椎弓根螺钉适用于很多脊柱外科手术，如腰椎滑脱、脊柱侧弯和脊柱骨折等。虽然椎弓根固定被认为是最坚固的方法，但是临床上仍会发现不少病例出现螺钉松动的现象，这是为什么呢？
大家知道，螺钉向内（终板）或外（外侧壁）侧偏出均被视为螺钉置入位置不正确，因此术中发现螺钉置入方向不正确常常需要取出螺钉，再重新置入，这也是脊柱外科医师的习惯性动作。
目前关于这种取出——再置入椎弓根螺钉的固定效果并未有足够的循证医学证据来证明其有效性亦或是稳定性，因此，来自日本 Sapporo 大学的 Goda 学者等进行了一项基于大体标本的研究，发现再次置入的螺钉固定强度要弱于首次正确置入的固定强度。文章近期发表在 Spine 杂志上。
研究使用 17 具新鲜冰冻尸体，获取标本胸椎和腰椎（T9-L5）符合要求的椎体，共 54 个椎体。每个椎体的一侧正确置入椎弓根螺钉，另一侧则分别向外侧（18 个椎体）或终板（36 个椎体）方向置入椎弓根钉。外侧壁处偏出的椎弓根螺钉取出后，重新按正确轴位方向再置入；而偏出终板方向的 36 个椎体中有 18 个需要重新置入正确椎弓根螺钉，还有 18 个则保留（图 1 和图 2）。
图 1 左侧大体照片为一侧螺钉向外侧穿出，一侧正确置入；右侧 X 线图像示外侧穿出的螺钉重新正确方向置入
图 2 左侧大体照片为一侧螺钉向终板方向穿出，一侧正确置入；右侧 X 线图像示终板穿出的螺钉重新正确方向置入
将准备好的椎体的椎弓根螺钉通过改善的适配器连接在检测机器上，予椎弓根螺钉施加以每分钟 12.5 cm 拔出的力沿着长轴方向拔出螺钉，记录拔出强度。拔出强度在 50N 以内定义为相等（图 3）。
图 3 螺钉拔出强度测试，右侧图可见改善适配器固定在螺钉头上
研究结果显示，外侧壁穿出后再置入螺钉的平均拔出强度为 581.6±97.8N，而正确置入的螺钉为 736.0±90.3N，前者减少 24.0% 的强度（图 4）。终板穿出再置入螺钉的平均拔出强度为 517.9±79.6N，而正确方向的椎弓根螺钉为 757.2±121.9N，前者减少 23.3% 的固定强度（图 5）。终板穿出的螺钉的拔出强度要比正确螺钉的低 7.6%，不过两者差异性并不显著（图 6）。
图 4 外侧穿出螺钉再置入后与正确置入螺钉的拔出强度比较
图 5 终板穿出螺钉再置入后与正确置入螺钉的拔出强度比较
图 6 终板穿出螺钉与正确置入螺钉的拔出强度比较
总而言之，椎弓根螺钉穿出外侧壁或终板后重新正确置入，这「一进一出」的拔出强度要比首次正确置入的椎弓根螺钉的拔出强度下降约 20% 。从临床疗效来考虑，建议咱们脊柱外科医生对取出——再置入的椎弓根螺钉进行加强固定，如椎板下钢丝加强。当然，提高首次置钉的准确性，实现「一击必杀」才是极好的。
参考文献
本文综合编译自 Spine (Phila Pa 1976). 2016 Aug 1;41(15):1218-23.
本文作者：林超文。来源：骨科时间
