半月板损伤的治疗一直是医患双方共同关注的焦点，随着医学水平的不断提高，半月板损伤的治疗也从最开始的全部切除唯一术式，逐渐向尽可能保留半月板的部分切除以及缝合修复等方式转变，缝合修复的适应症也从简单的纵裂扩展至复杂的桶柄状裂等损伤。
一
什么是复杂的半月板损伤？
教科书并没有给我们明确的答案，自己认为复杂的半月板损伤损伤包括3个方面：
1、本身损伤严重：例如半月板的桶柄状裂、复合裂、多处裂等；
2、改变了治疗方法：例如半月板的放射状裂，既往我们常规采用切除的方法治疗，它就显得很简单，如果我们改用缝合修复的方法治疗，这种损伤就很复杂；
3、损伤部位特殊：例如内侧半月板后角损伤、Ramp区损伤等，常规的显露很困难，缝合修复也就不容易，而半月板后根损伤损伤、腘肌腱区的半月板损伤由于部位特殊，需要我们转变思维，采用特殊的方法来缝合修复。如此种种，都应该归为复杂的半月板损伤。
二
复杂半月板损伤的修复需要什么条件？
既然是复杂的损伤，除了要满足半月板缝合修复的基本条件以外，肯定有特殊性，有附加条件。由于复杂的半月板损伤常常是前交叉韧带损伤的合并症，我们除了要进行半月板的修复外，还必须预留有充足的时间来重建损伤的韧带，因此，复杂半月板损伤的修复必须快速完成，手术就需要有开阔的手术视野、需要将复杂损伤简单化、需要掌握各种缝合技术、需要相应手术缝合器械、需要特别损伤特别处理！
三
如何能够做到视野开阔？
看不见就做不了，所有的手术都一样，关节镜手术也不例外，所以我们要想尽办法来使视野开阔，清晰名了，下面的方法会对手术有帮助。
1、施加外力，扩大关节间隙。这是最常用、也是最简单的方法，对于内侧半月板，在屈膝30°左右施加外翻的力量能够使膝关节内侧间隙张开，必要时可以由助手牵引外翻；外侧半月板采用“4”字征体位，还可以叫助手向下按压膝关节可以使得膝关节外侧间隙扩大。
2、采用特别入路。有些部位仅靠施加外力并不能清晰的显露，例如半月板Ramp区损伤，这种时候附加膝后内入路的方法就显得简单可靠。
3、采用Pie-crusting技术。内侧半月板后角是显露最困难的部位，对于肥壮结实、关节间隙狭小者尤为困难，即使施加外力甚至牵引也常常无济于事，对于这种情况，Pie-crusting技术是最好的选择，利用普通的针头，1分钟左右简单快捷的内侧副韧带浅层松解后，就可以充分显露内侧半月板后角甚至可达Ramp区，为明确诊断以及快速修复创造了条件。
四
如何使复杂损伤简单化？
所谓的复杂损伤简单化就是要想尽千方百计通过简单有效的方法将复杂的半月板损伤转变为一个简单的损伤，以方便快速缝合修复。例如，半月板桶柄状裂经由外而内穿线，将线打结在皮肤外面，桶柄状裂的半月板临时捆绑后就转变成一个简单的纵裂；瓣状裂、放射状裂经骨道缝合固定后也变为对合紧密的普通裂伤等等。
五
如何灵活应用各种缝合技术？
对于复杂半月板损伤的缝合，没有一种缝合方法不重要，经常需要多种方法并用，“一技走天下”对于复杂半月板损伤的修复来说是不现实的，所以要求我们必须掌握所有的半月板缝合方法。在此基础上灵活应用、随机转换，例如，我们可以将由外而内的方法转变为全关节内的方法，不但节省手术时间，由于没有附加切口更加美观等等。
六
如何应用简单器械进行缝合？
巧妇难为无米之炊，想要进行半月板的缝合修复就必须要有相应的手术缝合器械，但由于价格昂贵等诸多原因，想什么器械都具备也是不可能的，这就要求手术的医生必须克服一些困难，有时候要利用简单的器械来缝合修复复杂的半月板损伤。手术方法和器械的简单化应该是我们追求的目标，例如半月板后根的缝合，没有缝合钩、缝合钳，我们利用简单的腰穿针经骨道也能够缝合。简单化更有利于技术的推广，由于价格低廉，也更有利于病人！
七
如何特别损伤特别处理？
特别损伤指损伤特别如半月板桶柄状裂、放射状裂等，以及部位特殊如半月板后根、腘肌腱区、Ramp区等，既然特别，所以就有特别的要求。
1、腘肌腱区半月板撕裂：对于纵裂、水平裂等，先用缝合钩全关节内缝合使其成为一体，再用fast-fix等缝合器间断缝合，大大提高了缝合器的成功率。
另外也可以先用由外而内方法在腘肌腱裂孔处引入缝线，抓钳将缝线全部拉入关节内后转变为全关节内打结缝合，在此基础上再用fast-fix等缝合器褥式缝合或间断缝合加固。
2、外侧半月板后根撕裂：经骨道缝合是处理半月板后根行之有效的方法，先经骨道将外侧半月板后根的两部分缝合固定，这时候复杂的损伤就变成了简单的裂伤，加用fast-fix等缝合器缝合以使半月板对合更紧密。
外侧半月板后根损伤常常是前交叉韧带损伤的合并伤，可以利用ACL重建的胫骨隧道来固定修复，节省了钻另外骨隧道的时间，但此种方法是有适应症的，并不适合于所有病人。
3、内侧半月板后根撕裂：内侧半月板后根与半月板后根有相同之处，也有差别，如果手术医生熟练掌握了Pie-crusting技术，可以充分的显露内侧半月板后根，就可以采用与外侧半月板后根一样的方法治疗；如果没有熟练掌握了Pie-crusting技术，内侧半月板后根的空间就很狭小，这时可以建立后内入路，经后内入路插入PCL股骨瞄准器钻胫骨隧道，缝合钩经后内入路缝合内侧半月板后根后经胫骨骨道固定。
4、内侧半月板后角滑膜缘撕裂（Ramp区损伤）：建立后内入路，经后内入路用缝合钩缝合修复是最常用的方法，但需要附加入路，还需要医生有娴熟的缝合技术，而且比较费时。
如果采用Pie-crusting技术松解内侧副韧带浅层后可以获得良好的显露，这时候就不需要另外建立后内入路，在前方直接采用缝合器进行全关节内缝合，可以大大的节省了手术时间，所以，只要我们认真思考，越困难的问题越多方法解决。
5、半月板放射状撕裂：半月板体部是放射状裂的好发部位，常规的缝合方法费时费力效果还不理想，我们可以将半月板后根损伤经骨道缝合的方法挪用至此处，先经骨道缝合，将半月板复位固定在胫骨平台上使其转变为简单的裂伤，再用由外而内的方法或者缝合器的方法就能快速缝合。
6、半月板桶柄状撕裂：半月板桶柄状裂的内侧部分经常移位至髁间窝处，要缝合必须先进行复位，不作固定的复位随着膝关节的屈伸很容易再移位，所以桶柄状裂的缝合修复较为困难。我们可以先通过由外而内的方法穿线引线，将线抽紧在皮肤外面打结临时固定就能将桶柄状裂复位固定，复杂的损伤经过这样简单的处理后转变成一个简单的纵裂，然后采用其他的方式缝合就很方便容易。
7、半月板复合撕裂：多种撕裂并存的复合裂修复的难度是较大的，如果是内侧半月板后角的复合裂还涉及到明确诊断的问题，所以必须先通过Pie-crusting技术充分显露、明确损伤，切除部分半月板白区，最后根据损伤的情况来选择缝合的方式。
有些部位的缝合裂显露并不困难，但修复困难，例如这种外侧半月板体部放射状裂合并后角的长瓣状裂，如果不缝合，只能进行次全切除甚至全切除，所以一定要想办法先快速有效的缝合体部的放射状裂，使其转变为单纯的纵裂，这时候经骨道的方法先缝合固定半月板体部，使半月板对合整齐后再进行其他缝合就显得尤为重要。
总之，复杂半月板损伤的修复有较大难度，需要充分发挥医生们的聪明才智，有时候甚至需要我们绞尽脑汁 ，攻坚克难，而且修复仅仅是治疗的第一步，术后的康复以及半月板能否愈合等诸多问题仍然需要我们付出辛勤的汗水。
米琨
广西中医药大学第一附属医院大外科主任、
仙葫院区副院长、骨科运动医学与关节镜外科主任、
国家卫计委骨科内镜与微创医学广西培训基地主任
