骨折的愈合过程
骨折的自然愈合（也称二期愈合、间接愈合），其过程为：骨折→血肿→软骨痂→硬骨痂→（应力下）骨痂塑形
一、血肿机化演进期：伤后2周
血肿+坏死软组织→无菌性炎症→肉芽组织→纤维组织→骨样组织
二、原始骨痂形成期：4~8周（3 ~6个月[3]）
骨内外膜增生，新生血管长入，成骨细胞大量增生，合成并分泌骨基质，使骨折端附近内、外形成的骨样组织逐渐骨化，形成新骨，即膜内成骨。由骨内、外膜紧贴骨皮质内、外形成的新骨，分别称为内骨痂和外骨痂。骨痂不断钙化加强，当其达到足以抵抗肌肉收缩及剪力和旋转力时，则骨折达到临床愈合。此时X线平片上可见骨折处有梭形骨痂阴影，但骨折一仍隐约可见。
骨折愈合过程中，膜内成骨速度比软骨内成骨快，而膜内成骨又以骨外膜为主。因此任何骨外膜损伤均对骨折愈合不利。
三、骨痂改造塑形期：8~12周（1 ~2年[3]）
原始骨痂中新生骨小梁逐渐增粗，排列逐渐规则和致密。骨折端的坏死骨经破骨和成骨细胞的侵入，完成死骨清除和新骨形成的爬行替代过程。原始骨痂被板层骨所替代，使骨折部位形成坚强的骨性连接。随着肢体活动和负重，根据Wolff定律，骨的机械强度取决于骨的结构，成熟骨板经过成骨细胞和破骨细胞相互作用，在应力轴线上成骨细胞相对活跃，有更多新骨生成形成坚强的板层骨，而在应力轴线以外，破骨细胞相对活跃，使多余的骨痂逐渐被吸收而清除。髓腔重新沟通，骨折处恢复正常骨结构，在组织学和放射学上不留痕迹。
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骨折愈合的方式取决于内固定提供了何种稳定性。
过程：急性骨折→血肿形成→毛细血管增生、肉芽组织形成→细胞分化成骨→骨折固定（绝对稳定→直接骨愈合；相对稳定→间接骨愈合）。
骨折愈合的方式
可将骨折愈合过程分为一期愈合（直接愈合）和二期愈合（间接愈合）【3】。
一期愈合是指骨折复位和坚强内固定后，骨折断端可通过哈弗系统重建直接发生连接，X线平片上无明显外骨痂形成，而骨折线逐渐消失。其特征为愈合过程中无骨皮质区吸收，坏死骨在被吸收的同时由新的板层骨取代，达到皮质骨间的直接愈合。
二期愈合是膜内化骨与软骨化骨两种成骨方式的结合，有骨痂形成。临床上骨折愈合过程多为二期愈合。
骨折临床愈合标准
临床愈合是骨折愈合的重要阶段。其标准【3】为：
①局部无压痛及纵向叩击痛；
②局部无异常活动；
③X线平片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线模糊。
Perren理论
骨折的修复：间充质干细胞分化。间充质干细胞如何变成骨细胞、纤维细胞？答案是生物因子、力学作用。
骨的修复，除了生物因子、愈合因子外，力学对骨折愈合产生很大的影响。
骨折块间应变理论（即Perren理论）：某组织在承受特定大小应变量时发生断裂或损伤，因而在超过这一应变量水平的区域不能形成这一组织。
比如说活动最大的地方（如关节），活动大（即应变大）不可能长骨细胞（骨细胞在该环境下会死的），而纤维细胞承受应力最大因此能够存活。所以，所有活动的关节囊都是纤维细胞。
各类型组织的应变能力
不同的组织在断裂前可以承受的最大张应力是不同的
肉芽组织可以承受100%的应变
纤维组织和软骨承受能力明显降低
致密的骨组织只能承受2%的应变
耐受性：纤维组织＞软骨＞骨
Perren研究发现，纤维细胞能承受100%的应变，软骨细胞能承受10%的应变，骨细胞只能承受2%的应变。
因此，如果应变超过2%，骨细胞就会死亡（或者说不会分化产生）。骨的愈合是承受不了太大的微动的。骨折的愈合必须提供一个稳定的环境（即小于2%应变的环境）。
骨折类型与应变承受能力
简单骨折→间隙较窄；复杂骨折→间隙较大同样的角度弯曲，对简单骨折会产生较大的变形，而对复杂骨折则会产生较小的变形。
简单骨折，不能给它太多的应变，太多的活动，超过2%骨折断端间隙里就无法产生新的骨组织。
粉碎的骨折，它有很多细胞堆在那里，给它多一些微动，有很多细胞来承受应变，每个细胞所承受的负担就比较少，负担轻了。
【瑞麟】粉碎骨折相当于多段骨折，其整体应变由多个节段来分散承担，因此单节段（或单个间隙）承受的应变较小。多个2%累加，使得整体的应变承受力增大（相对于简单骨折来说）。
【瑞麟】既然超过2%的应变会造成骨细胞的死亡，那对于骨折的愈合来讲，其固定是否越稳定越好？不一定。因为有得必有失，单方面讲，固定越稳定越有利于骨折愈合，但从手术角度讲，要稳定固定其手术操作必然会损伤骨折端血运，而血运也是骨折愈合的一个方面。因此应该说，在保证血运的前提下，固定越稳定越好；而如果血运破坏很严重，应该以最大承受范围来固定骨折从而减少血运的破坏。
简单的骨折，应变承受力小，要保证稳定；而粉碎的骨折，能承受的应变大，可承受一定的活动。
骨折固定方式
包括：绝对稳定（固定）和相对稳定（固定）
绝对稳定：骨折断端间无相对活动。
相对稳定：骨折断端间存在不干扰骨折愈合的相对活动。
不稳定：存在影响骨折愈合的错动。
简单骨折，细胞承受不了太多的应变，必须给它绝对稳定，不能让它动，一旦绝对稳定以后，细胞就直接长了。即破骨细胞在前，成骨细胞在后，直接一个骨形成单位就过去了。不需要经过纤维组织，因为很稳定。
复杂骨折，它的微动比较大，10%血肿出来，肉芽形成，你给它稳定起来，稳定性达了10%以内后，软骨细胞就存活了，接着就出现软骨痂，软骨痂对骨折的固定作用肯定比血肿肉芽还强，可能对骨折的稳定就达到了2%以内，骨细胞就存活了，硬骨痂就出现了。过程即，血肿→肉芽→骨痂→硬骨痂。
骨折愈合-绝对稳定
绝对稳定指下肢生理负重下，骨折部位无微动（骨折需解剖复位、骨折需切开复位）
获得绝对稳定最好的方法是进行骨折块间加压
绝对稳定通常可使骨折直接愈合（一期愈合）
绝对稳定适用于简单骨折（解剖复位）、关节内骨折
骨折愈合的临床决策：骨折类型-复位-内固定的相关性骨折治疗方法的选择取决于（全身、其他结构除外）：
1.骨折类型、部位（简单/复杂、关节内/外）
2.复位情况（解剖复位/功能复位）
3.获得的稳定性（绝对稳定/相对稳定）
4.植入物的类型（提供绝对/或相对稳定）
有些部位我们不能让它有骨痂生长，比如说关节部位。关节面上长一个骨痂出来，那关节怎么能活动。所以关节内的骨折你要用绝对稳定。让它直接愈合，不要让它通过骨痂愈合，通过骨痂愈合那关节面就不平了。
简单的关节面的骨折，要使用绝对稳定，使其通过没有骨痂的方式进行愈合。绝对稳定，直接愈合，但是一旦愈合以后它的改建塑形是非常困难的。
对于一些骨干骨折、粉碎的骨折，可以采用相对稳定，通过骨痂愈合（二期愈合）。二期愈合是一个自然的愈合，这是最佳的愈合方式。间接愈合有骨痂形成，它的改建塑形是非常自然的。如果开始骨痂长得很大，在应力的影响下，慢慢变光滑了，塑形，然后变成直形了。它要适应力学的变化。
绝对稳定固定的适应证
适用范围：
关节内骨折
简单的骨干骨折，特别是上肢、前臂（下肢有髓内钉）
一些简单的（A型）干骺端的骨折
骨不连（对合良好）
截骨术、融合术
注意：尽量避免破坏软组织、骨膜和骨的血供。
髓内钉属于相对稳定，但对简单骨折也可以用，因为它对血供保护得好，它的稳定性比钢板更好。
对简单骨折来说，必须实现良好的骨折复位，加压稳定才成立。
不适用范围：
粉碎的骨干骨折
粉碎的干骺端骨折
骨质疏松性骨折
严重的开放性骨折
下肢骨干骨折？
下肢骨折因为下肢的力学要求，按照绝对稳定进行固定时，往往会出现失败。因为绝对稳定会破坏血供，愈合时间更长，失败的机会更多。
绝对稳定技术实现
常用技术：拉力螺钉（骨折块间加压）、加压钢板轴向加压、支撑钢板、张力带。
什么是绝对稳定？绝对稳定采用什么方式？
绝对稳定就是骨折断端没有错动，不会超过2%的应变。通过什么方式来实现呢？最常用的是加压螺钉，如股骨颈的空心钉。因为股骨颈骨折属于关节囊内骨折，不能长骨痂，就需要使用加压技术。
比如说一个骨干骨折，如螺旋形骨折，先用个螺钉进行骨折断端加压以实现绝对稳定，但是牢固度不够，一旦给它用力，它承受不了外来的外力，容易断，这时候我们可以加块钢板（即保护钢板）。这个骨折的固定，两枚螺钉就实现了它的绝对稳定，而这个钢板是保护它不受外力的破坏，所以保护钢板。
也有钢板本身就可以加压，如设计有椭圆形加压孔的钢板。还有张力带，尺骨鹰嘴张力带扎得很紧，在屈曲的时候，把张应力变成压应力，这也是绝对稳定。
绝对稳定用的最多的是加压螺钉技术、加压钢板技术、张力带技术。
拉力螺钉固定
拉力螺钉是一种固定技术，而不是一种螺钉
只要植入方式正确，任何螺钉都可起到使骨折块间加压的作用而成为拉力螺钉。
一枚拉力螺钉能产生2500-3000牛的拉力。
对于一个简单骨折（如螺旋型骨折），使用2枚拉力螺钉加压固定即实现绝对稳定，再用一块保护钢板抵抗外力。
拉力螺钉的条件 ：
骨折块间加压螺钉必须滑过近侧骨皮质
螺纹孔仅位于远侧骨皮质
螺帽抵于近侧骨皮质
螺钉垂直于骨折线可达到最佳加压效果
钢板的轴向加压作用
通过钢板上的动力加压孔实现轴向加压
横形骨折、短斜形骨折（拉力螺钉不适用时）
需解剖复位
DCP或者LC-DCP的轴向加压作用能够实现绝对稳定
张力带技术
任何弯曲的物体在受到轴向载荷时，会存在张力和压力侧。固定于凸侧的张力带将张应力转变为对侧的压应力。
张力带钢板
简单骨折，使用钢板固定时（髓腔太小无法使用髓内钉时会选择使用钢板放置在张力侧），应保证骨折的压力侧无缺损（否则张力侧的钢板失去压力侧骨组织的力学支撑就无法起作用）。
当压力侧有缺损时，无法使用张力带钢板时，怎么办？使用相对稳定技术进行固定。
骨折的绝对稳定：小结
绝对稳定指在正常功能性负重情况下，骨折块间无移动
获得绝对稳定的最佳方法是进行骨折块间加压（拉力螺钉技术、加压钢板技术、张力带技术）
绝对稳定适用于关节内骨折和简单的骨干骨折
骨折类型、部位、复位情况和植入物的选择决定获得何种稳定性以及骨折的愈合方式
应用绝对稳定原则治疗骨折可使骨折直接愈合而无骨痂形成。
获得绝对稳定最佳的方法就是骨折断端进行加压。对位好，加压后，骨折断端就不会动。常用的是拉力螺钉、加压钢板技术和张力带。它一般是用于简单的骨干骨折和关节内骨折。绝对稳定的愈合是直接愈合，没有骨痂，其愈合本身并不是太优的一种，但对于关节骨折是好的，对于骨干骨折如果能用到相对稳定，它产生的二期愈合可能会更好。
参考文献
1.潘志军（浙江大学医学院附属第二医院骨科），《绝对稳定：生物力学、技术和骨折愈合》，（微信公众号）创伤网络学院，20180927（视频原出处：CIFO基金会培训班（包头站））
2.陈孝平 主编《外科学》，人民卫生出版社，2002
3.陈孝平、汪建平、赵继宗 主编《外科学》第9版，人民卫生出版社，2018
本文作者：程瑞林
本文来源：云中瑞麟
