今天推送的病例由丁香园论坛版主黄版整理在骨科讨论版，下面将这个病例附上术中术后的片子、术后半年功能随访以及站友们的精彩论述介绍给大家。
患者，男，34岁，主诉「外伤致右上臂右肘肿痛畸形活动受限五小时」。 请讨论手术入路及内固定方式。
远端考虑尺骨鹰嘴截骨入路，但是肱骨干骨折，选择髓内针还是钢板？
肱骨远端内外侧双钢板固定是肯定的，至于要不要截骨看 CT 还有术中情况，至于肱骨干骨折，顺行髓内钉比较合适，这样不至于和肱骨髁钢板重叠，而且创伤小。
我做的话就是肱骨干髓内针，髁部双侧重建板，肱三头肌两侧入路。
肱骨远端骨折可以先做个 CT 明确骨折分型，看片子像是个 C2 但不排除 C3。
如果是 C2 可考虑是肱三头肌旁路，如果 C3 考虑尺骨鹰咀截骨以显露更大范围关节面便于复位，固定内外板无异议，但并有肱骨干骨折。
如果内固定选钢板需定制剥离较大，力学上可能欠稳跨度大，选髓内钉固定行内外侧板固定后可能也有影响，所以肱骨干骨折辅以外架更好相对简单操作容易，当然肱骨干不内固定保守治疗也可但要患者依从性很高，由于并发肱骨髁间骨折对早期功能锻炼有点影响不利于功能恢复。
这样的病例我会先试行保守治疗，前臂旋后位屈肘九十度牵引，助手维持牵引，术者将内外髁对向挤压复位，然后纠正髁上移位，内外髁处放置凹型棉垫，肱骨干断端外侧放方形棉垫，四块小夹板加直角托板固定。
手术个人会选择后路鹰嘴截骨双钢板固定，肱骨干骨折由于偏下，髓内固定可能影响髁间骨折打钉，还是偏向选择钢板。
术前 CT 还是有必要来一个的，关节面粉碎不严重，C1 型。
我感觉术口可以这样设计，近段外侧切口经过肌皮神经与桡神经界面进入，即肱肌与肱三头肌之间进入，注意显露保护桡神经。再转向后侧正中偏尺侧弧形切口，经肱三头肌内外侧显露内外侧髁，注意保护尺神经。
钢板来说，桡侧长钢板，桡神经放置钢板上，尺侧为次要钢板。
34 岁中年男性，矮壮身材，高处坠落导致右侧肱骨干合并肱骨髁间髁上粉碎性骨折。
手术难点以及方案选择：
1. 如何兼顾远近端骨折，曾经考虑过肱骨髓内针，但肱骨干骨折远端有效距离很可能不够，钢板固定又担心「打架」问题。
2. 肱骨干骨折如果用钢板固定，到底选择那个入路？
术前咨询过很多骨科兄弟，考虑过最熟悉的外侧入路（需显露桡神经），考虑过前侧微创入路（不用显露桡神经）。
这都涉及到术中变换手术体位的问题，最后选择了后侧入路（不用变换体位，一个切口解决问题）。
后侧入路也涉及到钢板固定「打架」问题，于是术前在尸体骨上反复比对模拟（设计好具体干部、内髁、外髁使用几孔钢板最为合适），好在术中植入钢板很好的实现了术前的设计。
手术中的体会：
1.由于骨折涉及干部，止血带以及驱血带均无法使用，在骨折端稳定之前会有大量出血，应加快手术实施同时术前备血以及术中自体血回输（术前没有备血，导致术中很狼狈）；
2.这个手术涉及尺神经和桡神经的游离显露，神经不应游离过长，同时应尽可能保留软组织血运，血运的破坏比牵拉更影响神经的功能。
尽管术中进行了很好的保护，该患者术后仍有轻度的尺神经麻痹症状；
3.肱骨干经肱三头肌后侧入路是一个非常好的手术入路。桡神经并非如想象中紧贴桡神经沟走行到上臂外侧，其下方与肱骨是有间隙的，不用刻意显露桡神经肱深动脉，看见后骨膜下拨开牵开即可，下方有足够空间放置钢板。肱骨后方平坦，钢板不用折弯且为张力侧；
4.术前设计非常重要，尤其对于难度较大的手术，多和有经验的同事同行请教沟通没什么丢人的；
5.术中手术实施需要一个好的团队，很感恩手术中与我一起作战到底的兄弟；
6.术后仍存在问题与挑战，多块钢板致连接处应力高度集中，由于担心钢板「打架」，使用了短钢板，固定强度可能不足，如何协调稳定和功能锻炼的矛盾？术后如何预防骨化性肌炎？钢板是否取出（创伤与风险是否利大于弊）？
肱骨干骨折不用加压吗？
骨膜仅后方少量剥离，骨折端也贴合很紧，骨愈合会良好。骨折端较粉碎，并不是简单横断，前方有小缝隙，但其实骨折端已经贴合很紧密。
这个病例，用髓内针有没有机会？哪位站友有相关片子提供？
如果是肱骨近端＋干部骨折可以考虑髓内钉固定。这个用髓内钉，远端还是需要钢板固定。体位摆放也是问题，肱骨髁间骨折俯卧位或侧卧位都可以，髓内钉这两种体位做好像都有些困难！
肱骨髓内钉仰卧位做，髁间也仰卧做，完全可行。髁上两块板可能要单皮质固定，担心强度问题。如果用后外侧长板术中操作会难些，需要完全暴露肱骨干和髁间。
1. 术后一个月复查：肘关节功能屈曲90度，锻炼不足，指导患肢功能锻炼。
2. 术后半年的复查，骨折已经愈合。
本文来源：骨科时间
本文作者：黄哲元
