适应证
急性复苏的患者由于外伤意外和疾病造成呼吸、心跳停止的抢救。
需长期输液；需要大量、快速输血、输液的患者。
全胃肠外营养治疗患者；需输血或血液制品的患者。
测定中心静脉压；血液透析、滤过和血浆置换的患者。
危重及大手术患者。
外周穿刺困难者；输注高渗、发疱剂及刺激性药物的患者。
进行心导管检查、安装心脏起搏器患者；进行血流动力学监测的患者。
禁忌证
严重凝血功能障碍易出血和感染的。
所选静脉通路有梗塞和损伤的。
大面积烧伤合并感染并高热时，避免引起败血症。
穿刺部位有炎症，胸部有畸形的。
严重肺气肿剧烈咳嗽者慎用锁骨下静脉穿刺。
不合作或躁动患者应给予适当镇静和麻醉剂。
中心静脉穿刺点的选择及优缺点
锁骨下静脉置管
便于观察，便于护理，头颈活动不受限制。但穿刺要求高，有发生血、气胸的危险。
股静脉置管
管腔粗大，位置固定，走行直，周围无重要结构，较易穿刺成功，安全系数大，容易掌握，并发症少，因为下肢静脉远离心房，为正压静脉，穿刺时不会导致空气误入。但易为二便污染。
颈内静脉置管
置管的并发症较少，易于留置及护理，便于观察，可长期留置。但易被痰液、呕吐物污染，头颈活动受限制，气管切开者不宜，因其可能形成血肿而压迫气管。
置管前准备
患者及家属知情同意
评估穿刺部位，备皮，舒适体位
环境符合无菌要求，物品准备
置管中护理
协助医生
体位：锁骨下：去枕头低位（15~30°）头偏向穿刺对侧，肩背部垫一小枕。
颈内：平卧位，保持颈部近中位（左转45°），使颈部放松。
无菌操作
严格执行无菌操作。
病情观察
严密观察患者的神志和生命体征的变化。
置管后护理
更换敷贴
时机：
任何敷料在置管后24h均需第一次更换
常规膜类敷料每周更换1-2次，透气性好的纱布类敷料48h更换
有污染、松脱、破损、出汗、渗血渗液多时随时更换
有渗血者可予无菌棉球加压穿刺点，外敷透明膜敷料（按纱布敷料管理）
检查CVC导管插入深度及外露长度，穿刺点是否有红、肿、热、痛、渗血、渗液、分泌物等。
自远端揭除贴膜，避免导管脱出,并观察穿刺部位情况。(手不要触及膜下皮肤及导管）
消毒范围>敷料面积（直径>15cm）
塑形：U或S型等（利于贴膜、肢体活动并减少脱出）。
标记置管时间、换膜时间。
检查，再次测量外露长度，记录。
贴膜技巧
无张力垂放（单手持膜））
敷料中央对准穿刺点
贴膜区域无菌干燥
捏导管突起，也叫塑形。
抚压整块敷料，排出空气。
边撕边框边按压
注意：备皮
冲封管
时机
每次静脉输液、给药前
输注血液或血制品以及TPN、脂肪乳剂、甘露醇前后
持续输液，每12小时一次
输液结束，用正压封管
10ml及以上注射器或一次性专用冲洗装置；
肝素盐水的浓度：0~10U/ml；
封管液量：导管容积+延长管容积2倍的肝素盐水；
SASH方法：抽回血确定管路通畅→生理盐水冲洗管路S→给药A→生理盐水冲管S→5ml肝素盐水封管H；
脉冲正压封管。
正压封管
所谓脉冲正压封管指将封管液推一下停一下，在管路内形成涡流利于将所有管壁冲净，剩0.5ml时边推边夹闭导管（无针）确保管路内无回血。
钢针方法：将针尖留在肝素帽内少许，脉冲式推注封管液剩0.5-1ml时，一边推封管液，一边拔针头（推液速度大于拔针速度），确保留置导管内充满封管液，使导管内无药液或血液。
更换肝素帽
时机：
常规每隔7天更换一次
输血、抽血、输注脂肪乳剂后
肝素帽有回血时或任何原因将肝素帽从导管上取下
肝素帽疑有裂纹损坏时
置管期间并发症及处理
（一）导管相关性感染
原因：细菌主要来自皮肤、导管接头等；
免疫力下降、恶性肿瘤、营养不良等，为感染易患因素。
临床表现：穿刺局部皮肤发红，有渗出物；
患者发热、寒战、甚至休克；
导管细菌培养结果阳性。
预防：严格无菌操作
严密观察穿刺点
及时更换敷料
处理：立即拔管；
遵医嘱使用抗生素。
（二）导管相关性血栓形成
原因：长期置管、血液浓缩、高凝状态
临床表现：疼痛、肿胀，肤色及皮温有差异；
B超报告血栓形成。
预防：正确冲封管
处理：不要擅自处理，应立即请血管外科会诊，进行相应处理后再考虑拔管
（三）导管堵塞
原因：血栓栓塞
纤维蛋白鞘形成
临床表现：给药时感觉有阻力；输液速度减慢或停止；
无法抽到回血；无法冲管；穿刺口有液体渗出。
预防：正确的冲封管
注意药物的配伍禁忌
尽量减少导致胸腔内压力增加的活动
及时更换敷料
处理：不能强行冲管，遵医嘱用溶栓药；
处理无效拔管。
（四）导管滑脱
预防：保持导管固定良好
加强巡视和护理
更换敷料时，自远心端向近心端去除敷料，避免将导管带出体外
处理：立即拔除导管，绝对禁止回送导管，用无菌纱布按压穿刺点。
（五）胸腔积液
原因：置管时将导管送入胸腔
头颈频繁转动，引起导管移位，穿出静脉壁同时穿破胸膜
临床表现：输液通畅但无回血，从此路给药无效；
测量中心静脉压时出现负压；
出现胸水，呼吸困难随输液加重。
处理：开放另一条静脉通路
氧气吸入
胸腔穿刺
健康宣教
穿开襟宽松衣服，避免着紧身或高领衣服；
翻身移动时，注意保护管道，以防导管滑出；
带管沐浴的方法；
保持穿刺处皮肤的清洁干燥；
如发现敷料有卷边、脱落等，立即通知护士；
出现穿刺点疼痛、发痒等不适时，勿自行处理，及时与医护人员联系。
中心静脉导管拔管意外综合征
定义
CVC拔管后发生高血压，心动过速等并发症的临床过程称为中心静脉导管拔管意外综合征，亦称CVC拔管窘迫综合征
临床表现
高血压，心动过速，低氧血症及面部潮红；部分患者还会出现机体无力，偏瘫甚至全瘫；有时候综合征也会引发癫痫，严重时患者出现血压下降、面色苍白等休克症状，甚至导致死亡。
CVC拔管窘迫综合症的原因分析
·空气栓塞或血栓
·神经刺激
·其他
既往严重的心脏疾病病史
电解质紊乱，低钾，低氧、酸中毒
拔管动作
一手用无菌纱布轻捏导管进行拔管。
每秒拔出2-3com，手回到近穿刺点处后，再拔出2-3com，如此重复。
动作轻柔，缓慢，匀速。
一手准备无菌纱布，待全部拔出导管应立即用无菌纱布封闭静脉缺口，充分按压以防出血。
拔管后需检查CVC导管完整性。
无菌密闭敷料运用及正确按压方法
一旦移去纱布，穿刺点立即垫油性敷料，再用无菌敷料覆盖固定24小时。
按压方法：食指贴于穿刺点，中指，无名指沿血管走向按压，保证足够的按压面积。
按压力度：0.4~0.8kg。
嘱咐患者局部按压15~30分钟。
说明
本文来源：危重症护理
