近年来，我国心血管疾病的患病率仍持续上升，心血管疾病已成为导致居民死亡的主要原因之一，其中以急性心肌梗死（AMI）最为突出。虽然随着冠脉支架和搭桥手术技术的进步，AMI患者的存活率有明显提高，但植入支架或冠脉搭桥只是治标不治本，如果心梗后不采取积极的二级预防措施，将出现再次梗死甚至多次梗死，严重威胁患者生命。药物治疗是二级预防的重要方法，应用药物预防动脉粥样硬化、维持支架或桥血管畅通非常关键。
抗血小板药物：预防的基石
心肌梗死主要是由冠脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成所致，AMI患者常伴有血小板激活和血管活性物质的释放。心肌梗死患者，不管是否植入支架或是冠脉搭桥，抗血小板治疗是有效降低冠脉再阻塞发生率、预防再次发生血栓事件的重要保障。临床常用的抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛等几种口服药物。
阿司匹林具有较好的抑制血小板作用，是目前冠心病二级预防中抗血小板药物的首选。有研究显示，既往有心肌梗死史的患者长期服用阿司匹林，非致死性心肌再梗死率下降30%，血管性病死率下降15%，全因病死率下降12%[1]。
《中国心血管病预防指南（2017）》[2]中指出，若无禁忌证，冠心病患者均应长期服用阿司匹林（75～150mg/d）治疗。因存在禁忌证或不能耐受而不能服用阿司匹林者，可用氯吡格雷（75mg/d）替代。接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，联合应用阿司匹林和氯吡格雷至少12个月；氯吡格雷不能耐受或有明确抵抗证据者，用替格瑞洛或普拉格雷作为替代[3]。
服用上述药物时需定期监测血常规，并在服药期间观察皮肤黏膜有无出血，若出现黑便（警惕消化道出血）、视物模糊（警惕眼底出血）、头晕（警惕出血性脑卒中）等，应及时就医。
β受体阻滞剂：中流砥柱
β受体阻滞剂同时兼有抗缺血及改善预后的双重作用，可降低心率和血压，减少心肌氧耗，增加缺血心肌血流量，减少梗死面积，从而降低心肌梗死的病死率。目前主张[2]，若无禁忌证，心肌梗死患者均应长期应用β受体阻滞剂作为二级预防。ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型急性冠脉综合征患者如在急性期因禁忌证不能使用，则在出院前应再次评估，尽量应用β受体阻滞剂，以改善预后，并根据患者耐受情况确定个体化的治疗剂量。目前临床更倾向于使用选择性β1受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔[4]。
需要注意的是，伴严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显支气管痉挛或支气管哮喘患者禁用β受体阻滞剂。外周血管疾病及严重抑郁均为应用β受体阻滞剂的相对禁忌证。若用药后患者出现有症状的严重心动过缓（心率<50次/分），应减量或暂停用药，而非停药，否则易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心绞痛症状频发的风险[5]。
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：重要辅助
ACEI可显著降低动脉粥样硬化患者死亡及心血管事件风险，对于心肌梗死后的高危慢性冠心病患者以及合并高血压、糖尿病等疾病的冠心病患者，服用ACEI治疗获益甚多。因此建议，若无禁忌证，冠心病患者均应长期服用ACEI作为二级预防。具有适应证但不能耐受ACEI治疗的患者，可改用ARB类药物[2]。
降脂药物：必备良药
血胆固醇水平升高可促发动脉粥样硬化形成，而粥样斑块的破裂及血栓形成是急性心肌梗死发生的关键因素。降脂治疗可有效抑制斑块炎症，抑制不稳定粥样硬化斑块的形成，目前降脂药物已成为心肌梗死二级预防治疗的基础。
他汀类药物是目前降脂治疗的首选药物，能有效降低总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，且具有延缓斑块进展、稳定斑块及抗炎等作用，从而减少心血管事件。建议临床上起始宜应用中等强度他汀，根据达标情况和患者的耐受情况，适当调整剂量。为达到更好的降脂效果，在他汀类药物治疗基础上，可加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布。高甘油三酯血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考虑联用一种贝特类药物（非诺贝特）或烟酸类药物。
开始服用降脂药物前，应进行肝酶和肌酶基线值的检测。首次服用者，应在用药6周内复查血脂、肝酶和肌酶，如血脂达标且无药物不良反应，逐步改为每6～12个月复查1次。老年（尤其80岁以上）、合并慢性肾功能不全及围手术期患者应谨慎选择他汀类药物剂量，并严密观察不良反应。
中药复方/中成药：弥补不足
心肌梗死属中医的“真心痛”、“厥心痛”。中医界大多认为急性心肌梗死属本虚标实，本虚指阴、阳、气、血的亏损，标实为气滞、血瘀、寒凝、痰浊。中医辨证施治和中药有效成分的多途径、多环节、多靶点作用，可很好地弥补西药的不足，起到协同作用。
韩红[6]研究发现，补阳还五汤加味对心梗后气虚血瘀证患者心室重构及心功能指标有明显改善作用，对于心肌梗死的二级预防起到积极的作用。谭巨涛等学者[7]观察发现，麝香保心丸可改善急性冠脉综合征患者PCI治疗后的心肌微循环，保护心肌。此外，麝香保心丸长期运用，可促进冠心病患者侧支循环的形成，保护缺血心肌，减小心肌梗死范围[8]。
参考文献
[1] 李小鹰.阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用:中国专家共识(2005)[J].中华心血管病杂志,2006,34(3):281-284.
[2] 中国心血管病预防指南（2017）写作组.中国心血管病预防指南（2017）[J].中华心血管病杂志,2018,46(1):10-25.
[3] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2015,43(5):380-393.
[4] 国家卫生计生委合理用药专家委员会.冠心病合理用药指南（第2版）[J].《中国医学前沿杂志（电子版）,2018 ,10(6):1-130.
[5] Smith SC, Benjamin EJ, Bonow RO, et al. AHA/ACCF secondaryprevention and risk reduction therapy for patients with Coronaryand other atherosclerotic vascular disease: 2011 update: aguideline from the American Heart Association and AmericanCollege of Cardiology Foundation[J]. Circulation, 2011,124(22):2458-2473.
[6] 韩红.补阳还五汤加味对心肌梗死后气虚血瘀证患者心室重构及心功能的影响[J].现代中西医结合杂志,2017,26(4):438-440.
[7]谭巨涛,沈洪. 麝香保心丸改善行冠状动脉介入术的急性冠状动脉综合征患者心肌微循环的研究[J].山西医药杂志,2011,40(6):612-613.
[8]夏小鹏,田迪,赵彬. 麝香保心丸对严重冠状动脉狭窄患者侧支循环的影响[J].中国临床保健杂志,2014,17(6):588-591
本文来源：基层医生公社
