口服降脂药主要分为他汀类、贝特类、烟酸类、胆酸螯合剂、胆固醇吸收抑制、抗氧化剂六大类

一、他汀类：

细胞内胆固醇合成限速酶的抑制剂,主要降低LDL- C，是目前临床应用最广泛的一类降脂药。

国内有 6种他汀类药物供临床选用：洛伐他汀 (lovastatin)、辛伐他汀 (simvastatin)、普伐他汀 (pravastatin)、氟伐他汀 (fluvastatin)、阿托伐他汀 (atorvastatin)和瑞舒伐他汀 (rosuvastatin)。

他汀类药物降低 TC和 LDL- C的作用与药物剂量有相关性 ,但不呈直线相关关系。当他汀类药物的剂量增大 1倍时,其降低 TC的幅度仅增加 5%,降低 LDL- C的幅度增加 7%。

他汀类药物均可能引起血氨基转移酶可逆性升高, 治疗期间定期监测复查谷丙转氨酶 (ALT)、谷草转氨酶 (AST)和肌酸肌酶 (CK) 。转氨酶升高大于 3倍正常上限值考虑减量或停药，一般停药后肝酶可逐渐恢复正常。无症状的轻度CK升高常见。建议患者在服用他汀期间出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时应及时报告 ,并进一步检测CK，若大于正常上限的10倍，发生或高度怀疑肌炎,应立即停药。

降脂目标：LDL-C＜75mg/dL(1.94mmol/L)或TC＜140mg/dL(3.6mmol/L)

药物	用法用量	不良反应	药物相互作用
洛伐他汀	20mg qn或 20-80mg bid	胃肠道不适、头痛、皮疹 、失眠；罕见横纹肌溶解；有致突变作用。	与免疫抑制剂、叶酸衍生物、烟酸 、吉非罗齐 、红霉素 等合用可增加肌病发生的危险；口服抗凝药合用可使凝血酶 原时间延长，使出血的危险性增加；考来替泊、考来烯胺 可使本品的生物利用度 降低，故应在服用前者4小时后服用本品
辛伐他汀	20mg qn； 10-40mg qn	辛伐他汀副作用轻微而且为一时性。可见腹痛、便秘、胃肠胀气，极少见疲乏无力，头痛。罕见的有过敏反应 综合症：如血管神经性水肿，狼疮样综合症，风湿性多发性肌痛，脉管炎，血小板减少，关节痛，寻麻疹，发烧，呼吸困难等症状。	与对细胞 色素P4503A4有明显抑制作用的药物(如：环孢霉素、米贝地尔、伊曲康唑、酮康唑 、红霉素 、克拉霉素 和奈法唑酮)或纤维 酸类衍生物或烟酸合用时，导致横纹肌溶解的危险性增高；能中度提高香豆类抗凝剂的抗凝效果。
普伐他汀	10-20mg qn 40mg qn	同一般降脂药不良反应	不经细胞色素P450 3A4代谢，因此不会与其他由细胞色素P450系统代谢的药物（如苯妥英钠、奎尼丁等）产生明显的相互作用，也不会与细胞色素P450 3A4抑制剂（如地尔硫卓、伊曲康唑、酮康唑、红霉素等）产生明显的相互作用。
氟伐他汀 (人工合成)	20mg qn； 20mg bid		服用离子交换树脂(如:考来烯胺)后至少4小时才能给予本品；与苯扎贝特合用使氟伐他汀的生物利用度 增加；合用免疫抑制剂 、吉非贝齐 、烟酸、红霉素 增加发生肌病的风险。合用烟酸/普萘洛尔 /氯沙坦 不影响生物利用度 。有同时服用本品合香豆素类衍生物的患者发生出血或PT延长的个案报告；体外研究结果提示氟伐他汀可能影响细胞色素P450 (CYP2C)的活性，同时服用经这一酶系统代谢的药物 (如:华法林，甲苯磺丁脲 ，双氯芬酸 ，苯妥英钠 )可能发生相互作用。
阿托伐他汀 （立普妥）	10～80mg qn	不良反应多为轻度和一过性，最常见的是便秘、腹胀、消化不良和腹痛。	与红霉素 合用，增加本药血浆浓度；与地高辛合用增加地高辛血药浓度，应对地高辛浓度进行监测；与考来烯胺 （消胆胺）合用降低本药血浆浓度，但降低LDL-C的效果较单用好。与环孢菌素、烟酸 、红霉素及吡咯类抗真菌药合用，增加发生肌病危险性；另外，一项研究显示每日服用80mg阿托伐他汀可能增加出血性卒中风险。
瑞舒伐他汀(可定)	5-20mg qd	内分泌失调、头痛、头晕、胃肠道异常(便秘、恶心、腹痛)、肌痛、无力；瘙痒、皮疹和荨麻疹；过敏反应，包括血管性水肿；胰腺炎；肌炎、横纹肌溶解。	与环孢素合用不影响环孢素血浆浓度；对合用维生素K拮抗剂(如:华法林)的患者应当检测INR，开始使用时可能升高INR。停用或减量可降低INR；与吉非贝齐合同增加瑞舒伐他汀的血浆浓度和生物利用度；在接受蛋白酶抑制剂治疗的HIV患者中，不推荐同时使用本品；瑞舒伐他汀不是细胞色素P450同工酶的抑制剂或诱导剂，认为不存在由细胞色素P450介导的代谢所致的药物相互作用。

二、贝特类：

激活PPARα,刺激LPL、apoAⅠ、apoAⅡ基因表达 , 抑制apoC Ⅲ基因表达,降低 TG、LDL，提高 HDL- C, 促进胆固醇逆向转运。

临床上常用的贝特类药物: 非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐。

贝特类药物平均可使TC降低 6%~15%,LDL- C降低 5%~20%,TG 降低20%~50%,HDL- C 升高10%~20%。

此类药物的常见不良反应为消化不良、胆石症等,也可引起肝酶升高和肌病。绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。吉非罗齐虽有明显的调脂疗效,但安全性不如其他贝特类药物。由于贝特类单用或与他汀类合用时也可发生肌病,应用贝特类药物时也需监测肝酶与肌酶,监测方法同他汀类药物。

药物	不良反应	药物相互作用
非诺贝特：10mg tid 微粒化非诺贝特：200mg, qn	腹泻、便秘、乏力、头痛、性欲丧失、阳萎、眩晕、失眠；肌炎、肌病和横纹肌溶解综合征；有使胆石增加的趋向；个别病例可见一过性转氨酶及尿毒氮或肌酐升高，一般停药后通迅速回到正常。	1.增强香豆素类抗凝剂疗效，使PT延长，故合用时口服抗凝药应减量；与胆汁酸结合树脂（考来烯胺）合用，至少在服用这些药物之前1小时或4－6小时之后再服用非诺贝特； 2.本品与他汀类降脂药合用，可引起肌痛、横纹肌溶解、血肌酸磷酸激酶增高等； 3.与免疫抑制剂或具肾毒性的药物合用可能导致肾功能恶化； 4.与高蛋白结合率药物（磺脲类降糖药、苯妥英 钠、呋塞米 等）合用，增强它们药效，合用时应调整降糖药及其它药的剂量； 5. 本品与胆汁酸结合树脂（考来替泊）合用，至少在服用这些药物之前2小时或2小时之后再服用吉非贝齐。因胆汁酸结合药物可结合同时服用的其他药物，进而影响其他药的吸收。
苯扎贝特：200-400mg tid 饭后服	胃肠道不适，如消化不良、厌食、恶心、呕吐、饱胀感、胃部不适等；头痛、头晕、乏力、皮疹、瘙痒、阳萎、贫血及白细胞计数减少；胆石症、肌炎(肌痛、乏力、横纹肌溶解综合征)；肝酶升高。
吉非贝齐：1.2g bid 餐前30min口服	主要为胃肠道反应和乏力；一过性的氨基转移酶升高，停药后恢复；可能引起肌炎、肌病和横纹肌溶解综合征，导致血肌酸磷酸激酶升高。

三、烟酸类：

属 B族维生素,当用量超过作为维生素作用的剂量时,可有明显的降脂作用。烟酸的降脂作用机制尚不明,可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中极低密度脂蛋白合成和分泌有关。此外,烟酸还具有促进脂蛋白脂酶的活性,加速脂蛋白中 TG的水解,因而其降 TG的作用明显。与他汀类联用，既可减少他汀类药物使用剂量，又可减少不良反应的发生。临床常用的有烟酸、阿昔莫司（乐脂平）、烟酸肌醇等常规剂量下, 烟酸可使TC降低5%~20%,LDL- C降低5%~25%,TG降低20%~50%,HDL- C升高15%~35%。

阿昔莫司：烟酸类衍生物。主要用于治疗高甘油三酯血症(Ⅳ型)、高胆固醇血症Ⅱa型及Ⅱb型、Ⅲ型及V型高脂蛋白血症。使TC降低25%，TG降低50%，HDL-C升高20%。可改善糖耐量，降低空腹血糖15%左右。尤其对伴有痛风、糖尿病的高脂血症病人疗效较好。

用量：0.25g tid

不良反应：治疗初期可引起皮肤潮热感、瘙痒;偶有胃灼热感、上腹痛、头痛等；极少数患者可出现荨麻疹、斑丘疹、唇水肿、皮疹、哮喘、呼吸困难、低血压等。

禁忌症：慢性肝病和严重痛风。

四、胆酸螯合剂：

主要为碱性阴离子交换树脂,与肠道内的胆酸不可逆结合,阻碍胆酸的肠肝循环,促进胆酸随大便排出体外,阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收，使肝细胞胆固醇不断地被转化为胆汁酸，大量消耗肝内胆固醇。通过反馈机制刺激肝细胞膜表面的LDL受体 ,加速血液中LDL清除,降低血清 LDL- C水平。可阻断药物的肝肠循环，加速药物排泄，能用于治疗洋地黄中毒。

代表药物：考来烯胺(消胆胺)，考来替泊(降胆宁)。

胆酸螯合剂可使TC降低15%~20%, LDL- C降低 15%~30%;HDL- C升高 3%~5%;对 TG无降低作用甚至或稍有升高。

不良反应：胃肠不适, 便秘，大剂量时可引起脂肪痢；考来烯胺以氯化物形式应用，故久用可引发高氯酸血症；长期使用可影响脂溶性维生素(A、D、E、K)、叶酸及其他一些弱酸性药物的吸收，如保泰松、苯巴比妥、维生素C等，因避免与上述药物合用。

五、胆固醇吸收抑制：

通过抑制肠道内饮食和胆汁中胆固醇的吸收从而降低血脂。

依折麦布：通过选择性抑制小肠胆固醇转运蛋白，有效减少肠道内胆固醇吸收，降低血浆胆固醇水平以及肝脏胆固醇储量，不增加胆汁分泌也不抑制胆固醇在肝脏中的合成。对非饮食性高胆固醇血症者不宜使用该种药物，否则非但无法起到降血脂的效果还可能因胆汁酸合成障碍而致血胆固醇升高。

用量：10mg qd

依折麦布联合中低强度他汀可同时抑制胆固醇的吸收和合成，两种机制互补协同增效，降LDL-C幅度即达50%以上，为临床强化降脂治疗提供了新选择;并且联合用药的安全性和耐受性与他汀单药治疗相当。

六、抗氧化剂

普罗布考:降低胆固醇合成、促进胆固醇分解使血胆固醇和低密度脂蛋白降低，加强HDL-C的逆转运。抗脂质过氧化，可抑制致炎因子、致动脉粥样硬化因子基因表达和自由基介导的炎症，改善内皮舒张功能，从而抑制泡沫细胞和动脉粥样硬化斑块的形成、消退或减小动脉粥样硬化斑块。

可使血清 TC 降低20-2%，LDL-C降低5-15% ，HDL-C明显升高 (可达25% )

用量：0.5g bid

不良反应：最常见胃肠道不适，腹泻的发生率大约为10%，还有胀气、腹痛、恶心和呕吐；少见：头痛、头晕、感觉异常、失眠、耳鸣、皮疹、皮肤瘙痒、血管神经水肿、过敏；罕见：Q-T间期延长、室性心动过速、血小板减少等。

药物相互作用：与可导致心律失常的药物，如三环类抗抑郁药、Ⅰ类及Ⅲ类抗心律失常药和吩噻嗪类药物合用时，发生不良反应的危险性增加；加强香豆素类药物的抗凝血作用；加强降糖药的作用；与环孢素合用时降低环孢素的血药浓度。

注意：降脂药物治疗需要个体化, 治疗期间必须监测安全性。依据患者的心血管病状况和血脂水平选择药物和起始剂量。在药物治疗时须监测不良反应, 主要是定期检测肝功能和血CK。如肝酶(AST/ALT) 超过 3 倍正常上限值, 应停药，停药后每周复查肝功能直至恢复正常。在用药过程中询问病人有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状, 血CK 升高超过5 倍正常上限值应停药。用药期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况, 如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等, 应暂停药。

如何选择用药？

1）高胆胆固醇患者

TC： 5.7-9.1mmol/L，可选小剂量他汀类药物 ，也可选烟酸、贝特类;

TC： 9. 1 mmol/L、难治性高胆固醇血症(如杂合子家族性高胆固醇血症及继发于肾病综合征的严重高胆固醇血症)，应选胆酸整合剂、他汀类药物或这两类药联用;

纯合子家族性高胆固醇血症首选普罗布考;

非继发于糖尿病者，也可用烟酸或烟酸与胆酸整合剂联用。

2）高甘油三脂血症

根据甘油三脂水平，选择吉非贝齐、非诺贝特、阿昔莫司、苯扎贝特、烟酸或海鱼油制剂服用;

伴血凝增高倾向、不稳定心绞痛、冠状动脉支架植入术后的高甘油三脂血症患者，选择贝特类，因其同时具有减低血中纤维蛋白原含量及增强机体抗凝血作用;

继发于糖尿病的高甘油三脂血症患者，可选用抗氧化剂阿昔莫司、贝特类。

3）混合型高血脂患者

选用对胆固醇与甘油三脂都有作用，并应针对不同的病情选用与之相应的药物。

胆固醇增高为主的患者，贝特类药物，还可选用烟酸、及抗氧化剂阿昔莫司等；

甘油三酣增高为主的患者，可按增高程度，病情较轻者用烟酸类，病情较重者用他汀类。继发于糖尿病的混合型高血脂患者以TG水平升高为主多见，选兼有降低空腹血糖的阿昔莫司和苯扎贝特等药物；

难治的严重高胆固醇血症或以胆固醇增高为主的混合型高血脂患者，可合用胆酸螯合剂与烟酸，或合用胆酸螯合剂与他汀类。

说明

本文来源：医学之声