患者于2010年3月起间断发热，体温最高38℃，无寒战，但有双膝关节酸痛、乏力，爬三层楼时有气短、胸闷。患者自行服用“抗感冒”药、退热药等，未予重视。

2010年6月患者突发左半身活动不利，言语不清、双侧口角流涎，伴发热，体温38-39℃，诊为“脑梗”，予“静脉抗生素”、“激素”治疗，具体不详，当天言语、活动好转，体温10天后降至正常。

2010年7月夜间发作性胸闷，活动后气短加重，仅可爬楼3层。

查血常规：白细胞（WBC）7.31×109/L，中性粒细胞3.96×109/L。肝肾功正常。血培养2次，结果均为阴性，类风湿因子（RF）：1320 IU/ml，抗核抗体（ANA）阴性。

外院超声心动图（UCG）示“先天性主动脉瓣发育不良，主动脉瓣二叶瓣，主动脉瓣狭窄伴轻度关闭不全，主动脉瓣赘生物形成，左心轻度增大，心功能正常”，诊断“感染性心内膜炎”。

2010年7月23日在当地医院行主动脉瓣病灶清除、主动脉瓣生物瓣置换术，术中见“主动脉瓣二叶瓣，主动脉瓣叶赘生物，主动脉瓣增厚、质硬，狭窄伴关闭不全”，术后体温正常，未服抗生素。自述未行切除主动脉瓣组织培养。

患者2011年5月再次发热，38℃，服阿奇霉素1次，2天后体温正常。

2011年12月出现发热、寒战，体温最高38.9℃，伴近期记忆损害及言语不利、口角流涎、双膝酸痛。查血常规正常；期间血培养5次均为阴性，UCG示“主动脉瓣位生物瓣瓣架表面赘生物形成”。相继予泰能、青霉素交替治疗，仍低热，经疗程37天后UCG示“赘生物消失”，但停抗生素1周后再次发热伴寒战，体温最高 38.6℃，UCG“主动脉瓣赘生物”重又出现。

2012年3月右眼颞侧一过性偏盲，高热，体温最高39℃，伴寒战，门诊予口服大扶康1.5g qd、米诺环素50mg bid，5天后体温正常，总疗程8周，停药1周后再次高热，体温最高39.4℃，于2012年5月2日收入我院。

入院查体全身皮肤粘膜未见异常，浅表淋巴结不大。双肺未及罗音。心界不大，心率正常，律齐，心尖部可及3/6级收缩期杂音；主动脉第1、2听诊区可及3/6级收缩期杂音、舒张期叹气样杂音；三尖瓣听诊区可及3/6级收缩期杂音。

眼底未见Roth斑。视野右眼颞侧象限盲，左眼鼻侧象限盲。

否认疫区、畜牧接触史，家族史无特殊。UCG提示人工生物瓣置换术后的主动脉瓣见瓣周漏，各瓣膜未见赘生物。

入院查血常规无异常，除肌酐轻度增高外，肝肾功大致正常，RF轻度增高（15.3 IU/ml），血沉加快，高敏C反应蛋白增高，查结核抗体弱阳性，真菌D-葡萄糖（G试验）阴性，鹦鹉热衣原体抗体、布氏杆菌凝集试验、嗜肺军团菌抗体、肺炎支原体抗体、隐球菌抗原均为阴性。

发热入院48小时内抽取8次血培养全阴性。查Q热I相IgG抗体效价1:3200倍稀释阳性；II相IgG抗体效价1:800倍稀释阳性。诊断慢性Q热，亚急性感染性心内膜炎。予米诺环素100mg bid+羟氯喹200mg tid治疗，体温正常2周后出院。

2012年10月患者开始出现日常活动后胸闷、气短。症状逐渐加重，平地慢走50米即出现上述症状。于2013年4月第二次收住我院。

2013年5月（随访第13个月）出现平地行走100米喘憋，查Q热立克次体抗体：I相 IgG 1:3200。UCG示“重度主动脉瓣瓣周漏，主动脉瓣中重度狭窄，各瓣膜未见赘生物”。

2013年5月13日行“主动脉瓣再次置换术”，术中见“瓣叶尚柔软，人工瓣缝合环在相当于原左冠窦处与主动脉壁脱离1/3圆周，瓣环多处慢性炎性肉芽组织，成功植入机械瓣”，术后患者成功脱机。病理诊断为主动脉瓣人工瓣膜，纤维组织增生，较多炎细胞浸润，伴粘液变性。血清Q热I相IgG抗体效价1：800倍稀释阳性。

2013年5月23日患者无明显诱因出现意识丧失，ECG提示III度房室传导阻滞，尖端扭转室速，电除颤成功转复，放置起搏器。

6月8日夜11时，患者睡眠中惊醒，伴头晕，大汗，一过性意识丧失，约1分钟后自行缓解，仍有恶心、头晕。头颅CT未见新发出血或梗塞灶。

6月9日16：20，患者再次发作意识丧失，心电监护可见尖端扭转室速，QT间期延长至500-550ms，测K+ 3.7mmol/L，电除颤后心律恢复起搏心律，治疗上静脉补钾、补镁治疗，血钾维持4.5-5.0mmol/l，并停用羟氯喹，改米诺环素、左氧氟沙星和磺胺治疗，患者未再发生室性心律失常，QT间期为0.44s。心脏超声LVEF 48%，加用倍他乐克缓释片、洛汀新及螺内酯等抗心衰治疗。

患者于2013年7月2日出院。出院后无明显不适，心功能NYHA II级。2013年9月9日复查ECHO示左室大，主动脉瓣膜功能正常，EF 49%。随访过程一直无发热，可正常活动，仍服用米诺环素。

此病例提示我们多次血培养阴性的心内膜炎，应考虑到特殊感染，尤其当存在瓣膜基础病变、发热（伴或不伴白细胞升高）、免疫缺陷、瓣周漏和多系统受累情况时，需进行Q热血清学方面检查。

其次，心力衰竭是IE患者进行换瓣手术的指征之一，心衰的恶化提示预后不良，而药物治疗效果不佳；IE合并心衰手术时机的选择更强调心室功能的保护和改善。

另外，在治疗感染性疾病中，除本例提及的羟氯喹以外，多种抗生素有心脏毒性作用，可使Q-T间期延长，如氯喹、奎尼丁等抗疟药、唑类抗真菌药、氟喹诺酮类、大环内酯类抗生素等等，在临床应用时需格外关注，出现症状时及时、早期停药，以免发生严重后果。