脊柱手术的微创化是当前的热点之一，也是临床治疗中不可或缺的重要组成部分。近年来随着相关领域的不断进步，脊柱微创外科技术发展迅速，从最初简单的椎间盘穿刺，到现在几乎涵盖了脊柱疾病治疗的各个方面。
相比传统手术，脊柱微创手术具有创伤小、费用低、病人恢复快等优势。本文笔者就脊柱微创外科技术中的经皮穿刺技术和脊柱内镜技术做一探讨。
1.1经皮椎间盘穿刺技术
目前主要的经皮椎间盘穿刺技术包括经皮酶溶解术、经皮激光椎间盘气化减压术、经皮椎间盘内电热减压术、经皮射频消融髓核成形术、经皮穿刺椎间盘切除减压术、椎间盘分流术等。其中酶溶解、激光气化、电热减压、射频消融技术是通过物理或化学的方法使椎间盘体积减小、髓核固缩，从而降低椎间盘压力，减轻神经压迫，主要用于轻中度颈腰椎间盘突出的患者。
虽然取得一定疗效，但该类方法有适应症窄、引起过敏等并发症的缺点，现临床已较少单独使用。经皮椎间盘切除减压术是通过切开纤维环抽吸髓核的方法达到减轻神经压迫的目的，主要用于轻度腰椎间盘突出症。
随着经皮内镜技术的普及，该技术目前也已较少开展。椎间盘分流术使用尼龙线将髓核与外周连通，通过浓度梯度和毛细管作用将髓核内的炎性因子、乳酸等进行分流。椎间盘分流术有效缓解腰痛，有望成为临床治疗椎间盘源性腰痛的一种新的微创手术。
1.2经皮椎体强化术
经皮椎体强化术包括经皮椎体成形术(PVP)和经皮椎体后凸成形术(PKP)，主要用于骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)的治疗，其临床疗效已得到广泛认可。
2014年，美国脊柱放射学会等八大学会发表联合声明，对于有症状的OVCF，椎体强化术治疗安全有效且疗效可持续[1]。值得一提的是椎体强化术除可在近期缓解疼痛，改善生活质量外，在降低远期病人死亡率方面也有明显优势。
2011年Edidin[2]回顾858978例骨质疏松性骨折，经过4年随访，椎体强化术组死亡率较保守治疗组低37%。2015年Edidin[3]对数据进行补充，共有1038956例患者纳入研究，保守治疗组死亡率较PKP组和PVP组分别高55%、25%。
OVCF或许不直接导致病人死亡，但保守治疗的远期死亡率是惊人的，而椎体强化术后，不仅可以即刻缓解病人疼痛，改善生活质量，更重要的是可以提高病人的心肺功能，降低死亡率。临床医生在制定治疗方案时应充分考虑这一点。
椎体强化术除了用于治疗 OVCF，还可用于一些椎体肿瘤的治疗，如溶骨性椎体转移癌、疼痛性椎体血管瘤等。此类肿瘤疼痛症状明显，化疗或放疗效果往往不佳；加之椎体转移瘤常同时累及数个节段，开放手术难以将每个病灶切除干净；再者，肿瘤晚期病人身体基础条件较差，不能耐受大范围肿瘤切除手术。
作为一种创伤小、出血少的微创术式，椎体强化术可用于姑息治疗手术耐受性较差的晚期肿瘤病人。但对于全身广泛椎体转移及其他部位骨转移的恶液质病人，椎体强化术因其疗效不佳，临床应慎用。
1.3经皮椎弓根螺钉技术
1984年Magerl[4]首先报道经皮穿刺外固定技术治疗胸腰椎骨折，在此基础上，经过不断改良形成了当今的经皮椎弓根螺钉技术。经皮置钉既保留了椎弓根螺钉在脊柱生物力学方面的优越性，又减少了传统手术的创伤，具有出血少、疼痛轻、术后恢复快等优点，现已广泛用于胸腰椎骨折的治疗。
早期经皮椎弓根螺钉置入主要在X线辅助下进行，存在一定置钉误差。近年来，随着O臂透视、CT导航、个体化导航等技术的应用，经皮椎弓根螺钉置入的准确性有了明显提高。除用于椎体骨折的治疗，在经皮椎弓根钉技术的基础上还开发出了微创经椎间孔椎间融合术(MIS-TLIF)。与传统胸腰椎后路手术相比，MIS-TLIF减少了椎旁肌肉的剥离，有效加快了患者的术后恢复[5]。
经皮椎弓根螺钉技术结合侧方Cage置入技术为微创腰椎融合术提供了新的发展方向。2012年Silvestre [6]报道了斜前方腰椎椎间融合术(OLIF)，该技术经左侧腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌肌间隙进腹膜外间隙，于腰大肌与腹主动脉间放置工作同道进行操作，无需切除椎板及小关节，可明显减少手术创伤、缩短住院时间及术后康复时间。
OLIF的适应征较广，可用于各类退行性腰椎疾病的治疗，但对伴有严重中央管狭窄、重度腰椎滑脱的患者应谨慎使用[7]。Ozgur[8]首先提出极外侧入路腰椎间融合术(XLIF)，该技术经腹外侧穿腰大肌、腹膜后间隙进行操作。
与OLIF相似，XLIF减少对了小关节等脊柱稳定结构的破坏，加快了患者术后恢复。不过，XLIF有损伤髂腹下神经、髂腹股沟神经、股外侧皮神经等的潜在风险，术中应做好神经电生理检测，减少并发症的发生[9]。
2.1椎间盘镜技术
椎间盘镜下椎间盘摘除术(MED)源于显微镜技术，它吸取了传统开窗手术和内镜技术的优点，通过一系列扩张通道建立手术入路，以内镜系统放大术野，使术者可更精确的进行操作，有效避免开放手术术野小，临近结构破坏大的缺点，其本质是对传统开窗手术的内窥镜化和微创化。
MED通过切除部分追板、黄韧带进入椎管，显露神经根和椎间盘，借助相应工具进行有效减压并解决神经根管狭窄、椎管狭窄等问题[10-11]。MED学习曲线平缓、适应证广，外科医生更容易通过该技术完成从传统手术到内镜手术的转换[12]。
不过尽管MED技术是内镜下微创操作，但是因为手术对椎管及脊柱后方韧带复合体侵扰较重，术中仍易出现神经根及硬膜囊损伤，引起术后神经根黏连及瘢痕形成。MED当前的发展，主要是在现有基础上开发新的器械，例如内镜下椎间融合系统。
2.2经皮内镜技术
经皮内镜椎间盘切除术(PELD)近年来发展迅速，已成为微创脊柱外科的热门之一。PELD技术通过8mm左右切口即可完成手术，几乎不破坏脊柱稳定结构，对脊柱稳定性和手术节段活动功能的影响降到最低。
早期PELD技术使用YESS系统，经Kambin三角进入椎间盘，由椎间盘内逐步向外切除[13]。YESS技术具有操作简单易于掌握的优点，但对脱出及游离型椎间盘难以有效切除[14]。针对YESS系统的不足，TESSYS技术对椎间孔进行逐级扩大，工作套管经椎间孔直接进入椎管内，由外向内进行切除椎间盘[15]。
由于髂嵴和L5横突遮挡，经椎间孔入路PEDL在L5-S1节段难以实施，Ruetten医生率先报道经椎板间入路PELD治疗L5-S1椎间盘突出症取得良好疗效[17]。随着技术的进步和完善，PELD可对大多数类型腰椎间盘突出症进行有效治疗，对腰椎管狭窄症的治疗效果也已进行积极探索[17]。
同时PELD还逐步应用于颈椎、胸椎退行性疾病的治疗。Choi等[18]采用PELD技术治疗软性胸椎间盘突出症获得良好临床疗效。Ruetten等[19-20]采用PELD技术分别通过前入路和后入路治疗颈椎间盘突出症均取得良好疗效。未来PELD技术将有更广阔的前景。
2.3腔镜辅助技术
1993年Mack[21]首次报道胸腔镜下胸椎间盘切除椎间融合术。早期胸腔镜在脊柱外科仅用于椎间盘切除、病灶活检、椎旁脓肿引流等，随着技术的完善其适应症不断扩展，目前也可用于脊柱骨折的前路减压固定、脊柱侧弯矫形、脊柱及椎旁肿瘤切除等[22]。
相比传统开胸术，胸腔镜手术可明显减少气胸、胸腔积液等并发症发生，同时还具有创伤小、恢复快的优点。当前，良好的临床疗效和较低的并发症推动了胸腔镜技术在脊柱外科领域的快速发展。
1991年Obenchain[23]首次报道腹腔镜下腰椎间盘摘除术。相比腰椎前路开放手术，腹腔镜技术有创伤小、胃肠道功能恢复快、解剖复位好等优点。但由于脊柱前路解剖复杂，腹腔镜手术也有损伤主要血管神经的风险，临床医生需熟练掌握解剖关系，提高手术安全性。除单纯前路手术，腹腔镜技术还可用于辅助腰椎前后联合入路等复杂手术，在发挥微创特性的同时，又避免了镜下操作手术时间长的缺点[24]。
综上，在脊柱外科飞速发展的今天，微创是一种技术，也是一种理念。在各项技术进步的同时，外科医生也应对微创的涵义有更深入的理解，严格掌握手术适应症，遵循微创原则，真正发挥微创脊柱外科的优势。
作者简介
·杨惠林·
杨惠林，教授，主任医师，博士生导师。苏大附一院骨科主任、大外科主任，苏州大学临床医学研究院院长、骨科研究所所长。国务院学位委员会学科评议组成员，国家重点学科及国家临床重点专科学科带头人，全国先进工作者。中华医学会理事会理事，中华骨科学分会常委、微创外科学组组长，中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会副主任委员，中国研究型医院学会骨科创新与转化专业委员会副主任委员，中国医师协会骨科医师分会常务委员，江苏省医学会常务理事，骨科分会名誉主委等。亚太脊柱微创学会(PASMISS)主席，国际脊柱创新发展学会(ISASS)委员。IJSS Deputy Editor及《中华外科杂志》、《中华骨科杂志》、《中华骨与关节外科杂志》等20余种期刊副主编、常务编委及编委。获省部级以上科技奖励15项，其中国家科技进步二等奖2项及省部级科技进步一等奖4项(均为第一完成人)。主持省部级以上科研课题25项，其中863项目2项(首席1项)，国家公益性行业专项2项。以第一或通讯作者发表SCI及中华论文233篇。授权国家专利46项，其中发明专利9项。主编(译)专著11部，参编30部。
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本文来源：苏州大学附属第一医院 杨惠林 李茂
