临床中对于踝关节骨折合并三角韧带断裂是否修复存在较多争论，现有观点如下：

不修复三角韧带：认为三角韧带断裂通过保守治疗大多数可以自己修复，同时认为三角韧带解剖位置较深，手术时显露较困难，认为只有当三角韧带进入关节内卡压妨碍关节复位时，才有显露该韧带并修复的必要。

修复三角韧带：三角韧带深层较粗大，是踝关节周围韧带中最坚强组织，是防止距骨外旋倾斜及外移的关键。其位置在足内外旋时最邻近足的旋转中心，修复三角韧带可防止距骨外旋倾斜及向外移位，加强踝关节稳定性。

两图分别为三角韧带浅层及深层结构：三角韧带浅层在内踝前后丘均有分布，三角韧带浅层通常呈帽状撕脱，并且撕脱的韧带可能会卷入踝穴内；三角韧带深层起自内踝前后丘部的丘间沟，其对保持踝关节动态稳定、维持距骨在踝穴内正常运动轨迹有重要作用。

正确治疗的基础是对其机制及特点的充分理解，对于踝关节损伤，不能把手术视为保守无效的补充手段，是否选择手术及是否修复三角韧带，应根据每个病例特点而定。我们建议：

1. 内踝无骨折或仅可见点状撕脱骨折，需修复三角韧带

Lauge-Hansen 分型旋前-外展型和旋前-外旋型损伤中，内侧结构在损伤之始即呈紧张状态而首先遭到破坏。对于合并下胫腓联合分离或外旋外翻应力位时踝穴间隙＞5 mm，即考虑三角韧带断裂。即使踝穴复位对合较好，也很难恢复其原有的张力，因此应充分考虑手术修复。

2. 内踝前丘骨折、丘间沟完整，需修复三角韧带

三角韧带深层起自内踝后丘及丘间沟，内踝前丘大块撕脱、丘间沟及后丘完整多提示三角韧带深层断裂，常见于旋前-外旋型损伤，损伤发生时应力以外侧为轴，应力从破坏三角韧带或内踝开始。此种类型损伤在固定内踝骨折块后，需进一步修复三角韧带。

3. 内踝横行或斜形骨折，无需修复三角韧带

该类型常见于 Lauge-Hansen 分型旋后-内收型，内踝骨折由于距骨撞击所致，骨折线呈横行或斜形，三角韧带将不承受应力，损伤也不会涉及内踝丘间沟，此时三角韧带完整的附着于内踝骨折块，进行骨折固定后即可提供踝关节内侧稳定性。

实例挑战：三角韧带修复

患者男，37 岁，因外伤致左踝关节疼痛、肿胀、不敢活动 2 h 入院，如下图所示。

A ：在固定内外踝骨折后，于内踝近端置入 1 枚缝合锚，尾端缝线水平褥式法适度紧缩缝合三角韧带深层，缝合结束后轻轻给予踝关节以外旋外翻力，踝关节稳定性良好；

B ：术后踝关节支具固定 4 周，6 周后逐渐下地活动，术后 1 年取出内固定后 X 线片。

修复三角韧带及下胫腓分离的新术式：

北京积水潭医院孙旭等人最近在中华医学杂志上展示了一种新术式用来修复三角韧带及下胫腓分离，下胫腓分离无需单独固定，避免下胫腓螺钉断钉风险和避免了二次手术，具体如下：

1. 内踝处采用经过丘间沟的向前弧形切口，从内踝后丘向后下方牵开胫骨后肌建，外翻踝关节探查三角韧带深层，深层多为实质部断裂。

2. 于三角韧带深层在距骨附着点用 2.0 mm 克氏针钻孔并拧入 5.0 mm 缝合锚。

3. 然后在内踝丘间沟和后丘使用 1.5/2.0 克氏针钻孔，将缝合锚的缝线从孔中穿出，牵拉缝线时可感觉到明确的复位感。

4. 使用大巾钳在踝关节背伸中立位复位下胫腓联合，收紧缝合锚的缝线并打结。

本文作者：薛栋  华北理工大学附属医院

本文来源：骨科时间