直到2019年第一天，才能安静下来、气定神闲的回顾一番心血管病领域在过去一年中给我留下深刻印象的点点滴滴。2018年，又是几家欢喜几家愁的年份。但无论喜或忧，都是进步，都昭示着我们对于心血管病的认识又有了新的深度。
一、心血管病一级预防：阿司匹林用还是不用？
多年来，虽然阿司匹林在一级预防中的地位一直存在争议，但2018年所揭晓的3项大型临床试验以及1项荟萃分析，大有将阿司匹林打入冷宫之势。ASPREE研究发现，健康老人服用阿司匹林不仅无益，反而有可能有害；ASCEND研究表明，糖尿病患者应用阿司匹林虽然血管事件发生率有所降低，但出血并发症却增高，功过相抵；ARRIVE研究也未能证实阿司匹林可使无心血管病的患者获益。随后欧洲心脏杂志以快速通道形式发表一项大型荟萃分析，结论认为无心血管病的人群应用小剂量阿司匹林进行一级预防功不抵过。欧洲人对于阿司匹林在一级预防中的地位一直不感兴趣，例如在2018版欧洲高血压指南中就明确指出无心血管病的患者不应使用阿司匹林（In summary, aspirin is not recommended for primary prevention in hypertensive patients without CVD）。在我国心血管病一级预防中，阿司匹林用还是不用？期待专家们的智慧。
二、防治心血管疾病：鱼油已经死定？
多年以来，关于鱼油的临床应用价值一直是个“话题之王”，相关指南对此的推荐也摇摆不定。1999年的GISSI-Prevenzione研究与2007年JELIS研究得出阳性结论，使得国内外多种指南均对n-3脂肪酸的临床应用做了推荐。但2018年结束的设计更严谨的ASCEND研究与VITAL研究研究均未能证实n-3脂肪酸能够带来临床获益。本年度内发表的涉及10项临床试验的大型荟萃分析再次否定了鱼油制剂的临床应用价值。虽然同期结束的REDUCE-IT研究显示大剂量n-3脂肪酸可能有益，但仅此一项研究无力维持鱼油制剂在改善临床预后方面的地位。基于最新证据，不久前欧洲药监局撤销了应用鱼油制剂改善心血管病及其高危患者临床预后的适应证。这个学术问题更大的意义在于提醒广大居民，没必要花大价钱买鱼油吃，每周多吃几次鱼方为正道。
三、PCSK-9抑制剂风帆高悬，价格因素是其最大瓶颈
继FOURIER研究之后，本年度内公布的ODYSSEY心血管终点研究再次证实在他汀治疗基础上应用PCSK-9抑制剂治疗可以显著降低主要心血管复合终点事件发生率，并且两种药物对LDL-C的降低幅度以及对终点事件的降低幅度均很相似。这一研究结果不仅证实PCSK-9抑制剂具有良好的类效应，更重要的是再次证明了胆固醇理论的正确性。综合现有关于他汀、依折麦布、PCSK-9抑制剂以及非药物降胆固醇治疗试验，我们可以认为胆固醇理论已经得到完美证实，降胆固醇是硬道理的观点无可置疑。当然，迄今为止他汀仍然是效果肯定、安全性好、效价比最高的降胆固醇药物，但他汀类药物发挥作用的主要机制是降低胆固醇水平，而非其多效性。忽略降胆固作用、过度强调降胆固醇之外的作用是本末倒置的论调。从FOURIER研究到ODYSSEY研究，虽然可以视为PCSK-9抑制剂的成功，但更是胆固醇理论的全面胜利。就临床实践来看，因为价格的瓶颈因素，短期内PCSK-9抑制剂仍难以广泛临床应用，以他汀为基础、必要时联合应用依折麦布的治疗策略仍将作为降胆固醇治疗的主要手段。
四、美国降胆固醇治疗指南更新，重新采纳降胆固醇目标值
本年度内颁布的美国新版降胆固醇治疗指南有很多亮点值得关注，但给我留下最深影响的是，新指南改变了上版（2013年颁布）指南中颇受争议的做法，重新启用了降胆固醇治疗目标值。为降胆固醇治疗设定目标值，有助于增强临床工作的可操作性，这是一个理性而务实的回归；在降胆固醇治疗目标值方面，新指南针对极高危患者同时使用了LDL-C降幅＞50%与LDL-C＜1.8 mmol/L两个目标值。从文字表述来看，两个目标值相辅相成、不分先后，但细读指南，不难发现新指南仍将高强度他汀治疗作为ASCVD患者的首选方案，因此LDL-C降幅＞50%的相对地位更为重要。新版指南采纳了近年来不断涌现的新证据，充分肯定了非他汀类药物的临床地位，将依折麦布与PCSK9抑制剂视为他汀类药物的重要补充。这一变化从侧面反映了指南制定专家对于胆固醇理论的接受，认同了“降胆固醇是硬道理”的理念。这种治疗模式有助于进一步提高降胆固醇治疗达标率，更为有效地降低ASCVD事件风险。
五、GLP-1与SGLT-2抑制剂一路高歌，降糖药物新格局正在形成
2018年揭晓的两项大型降糖药物试验DECLARE-TIMI 58研究与Harmony Outcomes研究，分别证实了达格列净与阿必鲁肽在降糖的同时能够带来临床获益。同期揭晓的CARMELINA研究则证实了利格列汀的安全性，但再次提示DPP-4抑制剂不能改善糖尿病患者心血管预后。不久前发表的一项回顾性队列研究发现，与DPP-4抑制剂相比，磺脲类降糖药与基础胰岛素可显著增加糖尿病患者心血管事件风险。迄今为止，只有SGLT-2抑制剂与GLP-1类药物被证实能够降低2型糖尿病主要复合心血管终点事件风险和（或）死亡率，其他任何药物均未被证实能改善患者心血管预后，更不能降低全因死亡率。因此，对于2型糖尿病患者，首先应强调积极、安全、适度的血糖控制，减少微血管并发症风险与急性高血糖事件。与此同时，更应重视积极降压、应用他汀降胆固醇、合理应用抗血小板药物等综合治疗措施，以期降低大血管并发症风险。随着新型降糖药物的临床推广应用，糖尿病患者的临床预后有望得到进一步改善。这些理念在刚刚颁布的美国糖尿病学会2019年糖尿病诊疗标准中也得到了充分体现：该指南建议，对于合并心血管疾病的2型糖尿病患者，应将具有心血管获益证据的降糖药（SGLT-2抑制剂或GLP-1激动剂）作为治疗药物之一。对于需要注射降糖药物的患者，应首先考虑GLP-1激动剂而非胰岛素。所有这些迹象表明，降糖药物的新格局正在形成，但新型降糖药物昂贵的价格仍是其广泛推广应用的关键瓶颈。
六、千呼万唤，2018版中国高血压防治破茧而出，欧洲指南如期更新
经过漫长的期盼与等待，2018版中国高血压防治指南终于正式出版发行。这部新指南充分考虑了我国实际情况，并汲取了国内外最新研究证据，是一部适合我国国情的指南性文件，将会成为今后几年里我国高血压防治的纲领性文件，对提高我国高血压的防治水平必将起到积极促进作用。本年度内更新颁布的欧洲高血压指南同样值得关注。新版欧洲指南保持了很好的连续性，稳中求进、稳中求变，使人更容易接受与理解，仿佛每一份坚持都合乎逻辑，每一项改变又都在情理之中。去年年底美国新指南将高血压的诊断界值由140/90 mmHg下调至130/80 mmHg，在学界引起热烈讨论与争鸣，而欧洲新指南依旧沿用了140/90 mmHg的诊断界值。诊断界值不变，并不意味着对待高血压的态度没有改变。认真研读欧洲新指南所做出的各项推荐建议不难看出，在高血压的治疗方面较上版指南更为积极。例如该指南建议将多数患者的血压控制在130/80 mmHg以下，就是其积极管控血压态度的重要体现之一。
七、美国内科医师协会指南建议放宽血糖目标
2018年初，美国内科医师协会（ACP）颁布了一项新指南，对传统的血糖管理理念提出了挑战。该指南的推荐建议主要有以下4点值得关注：1）根据患者具体情况确定个体化的血糖控制目标；2）多数2型糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标应该为7%-8%；3）当2型糖尿病患者HbA1c低于6.5%时，应该考虑降低降糖药物治疗强度；4）对于预期寿命短于10年或合并慢性疾病（如痴呆、恶性肿瘤、终末期肾病、严重慢性阻塞性肺病或充血性心衰）的患者，降糖治疗的目的在于缓解由高血糖所致的临床症状，而非追求HbA1c达标。不出预期，该指南发表后迅即引起很多专家的反对与质疑，但我认为放宽2型糖尿病患者的血糖控制目标是合理的、且理性务实的。在临床工作中，我们所面对的是病人，而不是某种疾病；我们治疗疾病的目的是改善患者生存质量、延长患者寿命，而非纠正某些异常指标。如果旨在纠正某些异常指标的治疗措施不能为患者带来明确获益，甚至会为其增加经济负担并带来潜在风险，那么这种治疗措施的合理性显然值得商榷。
本文来源: 胡大一大夫
