本文原载于《中华创伤骨科杂志》2017年第9期
胸腰椎骨折占所有脊柱骨折的75%~90%，尽管胸腰椎骨折在临床中较为常见，但其分型和治疗在临床上仍有较多争议。既往临床医生根据脊柱骨折的稳定性确定是否需要手术治疗，但脊柱稳定性的判断较为主观，不同学者对脊柱稳定性的概念认识仍存在一定的争议。如Kelly和Whitesides[1]将逐渐发展的脊柱畸形，最终导致神经功能障碍的脊柱损伤定义为脊柱不稳定；而在Vaccaro等[2]著的《脊柱手术学》上将之定义为：脊柱失去在生理负荷条件下维持正常结构的相对位置能力，从而导致对脊髓或神经根产生损伤的脊柱损害状态。因此迫切需要建立统一的分型系统指导胸腰椎骨折临床治疗。
目前临床上比较常用的分型包括Denis分型和AO分型，但上述分型系统仍存在较多缺陷，包括：①分型较为复杂，限制了其在临床的广泛应用；②多数分型系统未将影响骨折预后的重要因素，如神经功能状态、后方软组织完整性等纳入评分，导致无法依据上述分型系统进行治疗决策和预后判断。鉴于上述分型缺陷，Vaccaro等[2]在前期充分研究基础上于2005年联合全球脊柱创伤小组的学者们提出了胸腰椎损伤严重评分（thoracolumbar injury severity score, TLISS），后期将这一系统改进为胸腰椎损伤分型和严重评分（thoracolumbar injury classifi-cation and severity score, TLICS）[3]。近10年来其可靠性和实用性已经得到了充分证实[4]。TLICS的提出为临床规范胸腰椎骨折治疗提供了非常重要的指导，但目前国内对TLICS进行权威系统性的介绍仍缺乏，在某些概念上的表达上仍存有争议，并且这一评分某些方面存在的不足并没有得到重视，本文结合目前临床文献对TLICS在临床应用中的相关问题进行了归纳总结。
一、TLICS和TLISS的关系
TLICS和TLISS均由Vaccaro等[2]在2005年提出，两种评分提出时间和评分条目都很接近，由此给很多临床医生带来了困扰，连权威骨科教科书《坎贝尔骨科学》第13版中对TLICS的引用文献也是错误的。
比较两种评分条目发现，在后方韧带复合体（posterior liga-mentous complex, PLC）和神经功能状态上两者一致，差别主要在于对骨折的描述，TLISS强调的是骨折机制，而TLICS强调的是骨折形态。TLISS以影像学检查为基础，同时结合患者当时损伤的暴力，这一评分需要临床医生具备较高的专业水准，主观性较大；TLICS的骨折形态评分单纯从影像学上就能获得，客观性较好[3]，因此Vaccaro等[2]建议将TLISS改进为TLICS，以便评价更客观，可重复性更好。简单的理解是，TLISS较TLICS更早提出，TLICS是TLISS的改进版。
二、TLICS最佳的翻译
TLICS由骨折形态、PLC完整性、神经功能状态等3部分评分组成。PLC及神经功能状态的中文翻译中文文献报道的翻译基本相同，但对骨折形态方面的翻译则存在商榷点。骨折形态的Distraction部分，大部分中文文献将之翻译为牵张性损伤或拉伸性损伤[5]，这给临床医生理解和应用TLICS带来了一定的困扰。比如为什么牵张性损伤的评分（4分）比骨折横移或旋转性损伤（3分）的评分要更高？椎体爆裂性骨折伴PLC损伤的患者骨折形态评分应该归为爆裂性骨折（2分）还是牵张性骨折（4分）？
我们认为出现上述困惑的主要原因是原始文献解读混淆。如前所述，TLISS和TLICS在差不多同一时间由同一个学者提出，TLICS作为TLISS升级版本，两个评分标准十分接近，而且在很长一段时间内两者在文献报道中同时存在，由此造成了临床解读的混淆。Distraction翻译成牵张性损伤表述的概念是一种损伤机制，而不是骨折形态，因此更接近于TLISS里面的条目而不是TLICS的条目。对Vaccaro等[3]提出TLICS的原始文献进行仔细回顾，里面对于Distraction的描述是：脊柱头端和尾端分离，两者间出现间隙增宽。而早在2009年，毛克亚等[6]介绍TLICS时，即将Distraction翻译成分离损伤。我们认为这一翻译更为符合Vaccaro原始文献的提法。综上我们建议将Dis-traction在TLICS条目中翻译成"分离性骨折"，而不是"牵张性骨折"或"拉伸性骨折"。
Distraction解读为更准确的"分离性骨折"可以解答上面的2个疑问。脊髓对纵向分离的耐受程度显然比水平横移或旋转要更差，这也就是分离性骨折评分要比横移或旋转更高的主要原因。而对椎体爆裂性骨折伴PLC损伤患者，即便存在牵张性损伤可能，但因为Distraction指代的是分离而不是牵张，所以只要后方结构没有出现头尾分离的现象，则统一划归为爆裂骨折，而不是分离性骨折，Vaccaro等[3]和Izzo[7]的原始评分文献也有说明：分离性骨折若PLC的损伤不确定，则不能计入评分。
三、TLICS评分纳入骨折形态、PLC完整性、神经功能状态的理由
影响脊柱稳定性的因素很多，如脊柱神经功能状态、脊柱相关结构损伤、脊柱畸形程度。那TLICS为何只将骨折形态、PLC完整性、神经功能状态3个列入评分标准？
对骨折形态与神经功能状态纳入评分标准争论不大。骨折形态对患者伤后短期内脊柱稳定性有决定意义，既往的骨折分型系统如Denis分型、AO分型等也均基于骨折形态来进行骨折分型，足见骨折形态在脊柱稳定性维持中的重要作用。而保护及促进神经功能恢复是脊柱骨折治疗的主要目标，将神经功能状态纳入评分标准则主要考虑了神经功能状态在脊柱骨折治疗中的重要意义。
PLC完整性纳入的争议较大。有学者[7]认为，脊柱前、中柱在维持脊柱轴向力学稳定性方面更为重要，其承担约70%~80%的脊柱轴向压缩应力，是脊柱力学的主要稳定结构，TLICS中的骨折形态作为评估前、中柱的主要指标，其评分赋值和PLC损伤并没有拉开差距作出更多的区分，没有体现前、中柱在脊柱稳定性中所发挥的主要作用。但后期的研究[9]发现，PLC在维持脊柱短期及长期稳定性中起了非常重要的作用。有学者[11]认为脊柱PLC对抗脊柱轴向牵张力的作用对维持脊柱稳定性同样重要。研究发现，脊柱PLC可以对抗超过60%的脊柱轴向牵张应力，PLC是胸腰椎脊柱骨折后力学稳定的主要结构。PLC损伤的患者很难获得自行愈合[3]，后期出现脊柱后凸进展的几率也很大[10]，因此将PLC损伤与否纳入TLICS能更加准确地指导骨折治疗并判断预后。
脊柱骨折临床治疗最基本目标是获得脊柱短期和长期的力学稳定性，并在此基础上保护或促进神经功能的恢复。TLICS的骨折形态、PLC完整性、神经功能状态分别对应3个治疗基本目标：脊柱骨折形态主要评估脊柱短期的即刻稳定性，PLC主要评估脊柱的长期稳定性，而神经功能状态则评估神经功能的稳定性。选择上述3个指标作为评分标准可以很好地兼顾脊柱治疗的短、长期目标要求，合理地指导临床治疗决策。
四、TLICS适用节段
我们对Vaccaro报告的TLICS原始文献和后续报道TLICS有效性和实用性的文献进行分析，发现大部分学者并未明确报告TLICS分型具体可以应用于胸腰椎骨折的哪些部位，仅有少量学者报告了具体节段，如Jaoquim等[11]描述了TLICS可应用于T1至L5节段；Ratliff等[12]报告不同区域的脊柱外科医生使用TLICS有效性的文章中展示的病例中包括了1例T5节段的患者。从上述文献结果来说，TLICS可以适用胸腰椎的全节段。
但也有学者对此提出了不同意见，Schroeder等[13]认为上胸段脊柱和下腰段脊柱的力学特性和组织结构等有特殊性，处置方式应当有所不同。如上部胸椎，因为胸廓保护的原因，其发生骨折的几率较低，而一旦发生骨折，因狭小的椎管空间和脊髓血供分水岭的原因，则其神经受损的几率非常高[14]。下腰段椎和骶椎结合的部位、骨盆倾角、周围结构、马尾神经分布的特点等决定了此处发生骨折时有较为不同的临床表现和预后。Moore等[15]的研究也证实，对于下腰段损伤患者，特别是L4,5节段骨折，使用TLICS进行评估时观察者间的一致性较差。因此Lehman等[16]在2012年参考TLICS建立了复杂腰骶部损伤的评分体系（lumbosacral injury classification system and severity score, LSICS）应用于下腰骶椎部位损伤以指导这一特殊部位的骨折处理。
鉴于上述情况，我们认为，TLICS应用于上胸椎（T1-3）及下腰椎（L4,5）损伤应持谨慎态度。对于上胸椎损伤，考虑到椎管面积较小，微小的骨折块移位即可造成极严重的后果，建议手术指征放的更宽，对分数>2分者即选择手术治疗。而对于L4,5节段，则建议采用LSICS进行评估以确定是否需要手术治疗。
五、TLICS适用人群
Vaccaro的原始文献并没有特别指出TLICS适用于哪些人群，因此从理论上讲，这一评分适用于所有胸腰椎骨折的患者。但他们同时也指出，某些情况，如极度后凸畸形、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨质疏松等在治疗时应该进行综合考虑[3]。
遗憾的是，后期发表的中、英文相关TLICS文章对此问题并没有给与重视。比如，Mattei等[17]报告1例54岁女性，L1骨折，TLICS< 4分，建议保守治疗，出现脊柱畸形进展，后期需要多次手术来纠正畸形。Cankaya等[18]回顾性分析了21例年龄>60岁胸腰椎骨折患者，TLICS≤3分的患者采用支具保守治疗，经过2年随访，有4例患者出现了高度丢失和后凸畸形进展，并产生难治性疼痛，作者建议TLICS应用于老年患者应谨慎。上述2篇文章均忽略一个问题，即上述患者本身都存在骨质疏松，而骨质疏松患者在脊柱力线、骨折愈合能力及临床预后等方面和骨质量正常的患者有所不同[19]。不充分考虑到患者骨质疏松的特殊情况，而完全套用TLICS决定是否手术并不合适。为避免临床应用误区，Patel和Vaccaro[20]在Journal of American Academy of Orthopedic Surgeons杂志上发表的一篇综述性文章对TLICS应用人群做出了肯定的回答：TLICS适用范围是成年，骨质量基本正常的急性脊柱胸腰椎骨折损伤患者，对合并有其他相关影响骨折处置情况的患者应该给予更个体化的治疗推荐。
儿童因其骨骼发育的关系，出现胸腰椎骨折的情况较为少见，此类患者在进行处置时仍是治疗难题。Sellin等[21]对TLICS在儿童胸腰椎脊柱骨折患者中应用进行了多中心的分析，发现TLICS应用于儿童人群也有较好的可靠性和实用性。但受限于目前临床研究样本数量较少，TLICS应用于儿童人群具体标准仍需要更进一步研究。
六、PLC损伤评估
PLC指代脊柱后方的韧带和关节囊结构，包括：棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、关节突的关节囊。其主要作用在于对抗脊柱后方的张应力，因此有学者将之称为脊柱"后方张力带"。PLC在维持脊柱力学稳定性的作用已经得到了充分证实[22]。
在临床医生常规概念里，PLC损伤的诊断应该比较容易，X线片或CT上棘突间隙较邻近节段增宽或在T2相上棘突间隙有高信号就可以诊断PLC损伤了。但事实上的PLC损伤评估却并不容易。以棘突间隙增宽为例，Vaccaro等[10]建议棘突间隙增宽超过7 mm作为诊断PLC是否损伤的标准，但Jackson等[23]通过研究发现，棘突间隙增宽和患者摄片时姿势有关，单纯讨论增宽的绝对数值并不严谨；有很多PLC完全损伤患者在影像学X线片或CT上可以表现为阴性，只有通过MRI等检查才能确诊[24]。因此不能单纯依据棘突间隙与较邻近节段间隙变化来确定或除外PLC损伤。
目前PLC损伤诊断存在的几个主要问题是：①不同临床医生在评估PLC损伤一致性方面并不高[4]；②典型PLC损伤患者通过X线片或CT上的表现如对应节段棘突或椎板间隙较邻近节段增宽，腰椎小关节错位，超过50%椎体压缩而不伴有椎体后壁的骨折，椎体有移位，对应节段邻近棘突有骨折，腰椎椎板间距离与腰椎节段终板宽度比值是否超过85%等[23，25]可以作出初步诊断，但上述指标均为间接测量指标，无法作出确定诊断，以棘突间隙增宽为例，Jackson等[23]通过研究发现，棘突间隙增宽和患者摄X线片时姿势有关，单纯讨论增宽的绝对数值并不严谨，可能存在过度诊断；③有很多PLC完全损伤患者在X线片或CT上可以表现为阴性，只有通过MRI等检查才能确诊[24]；④而即使行MRI检查，PLC损伤评估的准确性也并不如我们想象中那么高，主要是特异性不如敏感性高[26]。MRI诊断PLC损伤准确性并不非常高，由此容易导致的一个问题是依据MRI诊断PLC是否损伤很容易出现过度诊断[25]。这也是为什么在TLICS中PLC有"可疑损伤"和"损伤"2个不同计分项。
但我们仍可以通过体格检查和影像学相结合的手段来提高PLC损伤诊断的准确性。为提高PLC损伤诊断的准确率，对脊柱骨折患者进行检查时应常规拍摄标准的X线、CT及MRI图像。损伤患者在体格检查时可触及增宽的棘突间隙，有压痛，对应的影像学表现包括：MRI上矢状位T2抑脂相上PLC区域出现高信号，矢状位T1相上出现PLC结构（黄韧带、棘间韧带、棘上韧带）损伤，局部脊柱后凸畸形而无明显椎体骨折，T2轴位片上关节突错位、关节囊撕裂[10]，X线片及CT上表现包括：对应节段棘突或椎板间隙较邻近节段增宽，腰椎小关节错位，超过50%椎体压缩而不伴有椎体后壁的骨折，椎体有移位，对应节段邻近棘突有骨折，腰椎椎板间距离与腰椎节段终板宽度比值是否超过85%等。
考虑到MRI检查设备在有些医院并不是一个常规设备，有学者[27]提出使用B超进行PLC损伤的诊断，这一诊断方法也有较好的敏感性和特异性。B超上特异PLC损伤征象包括：对应节段皮下的低回声囊腔（韧带撕裂或血肿），连续低回声或等回声线性信号中断（棘上或棘间韧带断裂），强回声骨信号中间中断（棘突骨折），对应部位脊柱旁肌肉信号混乱（出血或撕裂）等[28]。尽管和MRI相比，B超诊断敏感性和准确性并不具有绝对优势，但此诊断方法在MRI获取不易的医院可以作为备选的辅助诊断方法来协助判断PLC的完整性。
七、参考载荷分享评分（load-sharing classification score, LSCS）对前、中柱评分的改进
如前所述，脊柱前、中柱承担了超过70%~80%的脊柱轴向负荷[7]，对维持脊柱稳定性非常重要，而前、中柱爆裂性骨折在TLICS中只占2分，这招致了很多学者的批评，认为TLICS对前、中柱的关注不够。但脊柱的前、中柱在力学稳定性上是否真的具有决定性影响？从现有文献报道来看，并不一定。
临床上已经有多个文献[29]证实，对单纯的脊柱爆裂性骨折患者，采取保守治疗方法可以获得良好的治疗效果。有多项权威系统评价文献[30]对单纯脊柱爆裂性骨折患者采用保守或手术治疗进行比较，并未得出两者哪个更具优势。
Bailey等[31]发表的1项多中心临床研究发现，单纯胸腰椎爆裂骨折的患者早期是否佩戴支具治疗对患者功能预后并没有显著影响，这也从侧面印证了脊柱前、中柱骨折后并不完全改变脊柱力学稳定性。
而上述临床观察的结论也得到了生物力学试验结果的支持：James等[32]在1项力学研究中发现，脊柱前、中柱骨折而后柱完整时脊柱活动度无明显增加，而当脊柱后柱发生骨折后，则脊柱活动度显著增加，提示是脊柱后柱比前、中柱在维持脊柱稳定性方面起了更重要的作用。Wilcox等[33]研究发现，脊椎前、中柱发生骨折后，椎管内骨折块占位呈动态变化，在骨折发生瞬间，椎管内骨折块占位面积最大，骨折发生后，椎管内占位骨折块面积减小，这从另一方面提示单纯脊柱前、中柱骨折后仍具有相对稳定性。我们猜测可能有以下原因：①脊柱前、中柱骨折后仍保持有部分的力学传递功能；②脊柱前、中柱骨折后，力学传导发生改变，原先从椎体间传导的力量更多的从关节突关节等后方结构传递，降低了脊柱对前、中柱完整性的需求[34]；③单纯脊柱前、中柱骨折PLC保持完整，此时脊柱力学传递方式由"直线型"转变为"张力带型"，即脊柱完整时，力学传递在三柱传递时均为顺力线传导，而前、中柱骨折后，脊柱力线传递以后方关节突关节为支点，支点前方顺力线传递，支点后方则在后方张力带作用下将压力转化为张力进行传递，从而保证力学传导的完整性。
尽管现有文献证明前、中柱骨折后脊柱仍有相对稳定性，但我们仍不太认同TLICS对脊柱前、中柱爆裂性骨折评分项目划分和赋值。主要基于以下5个原因：
1.2005年建立TLICS时Vaccaro等并未将椎体压缩和椎管内占位等作为骨折形态的评分标准纳入，我们推测是因为既往观点认为，椎体压缩及椎管内占位超过50%往往提示PLC损伤，而TLICS已经有关于PLC损伤的相关评分，所以增加这2个指标有重复嫌疑。但Radcliff等[25]研究证实椎体压缩超过50%，椎管内占位超过50%等和PLC损伤并无显著相关性。
2.尽管很多单纯胸腰椎骨折保守治疗的效果和手术治疗效果相当，但仔细阅读上述文献仍会发现，大部分选择保守治疗的患者椎体压缩程度（后凸畸形程度）及椎管内占位程度都比较轻微，不超过50%[34]，而很多保守治疗失败的患者，其前、中柱爆裂程度较为严重[35]。
3.我们在临床中观察到，很多爆裂骨折程度较重的患者，如载荷分享评分>7分的患者，可出现较严重的后凸畸形、疼痛、功能障碍，对患者治疗预后有重要影响。
4.对脊柱前、中柱骨折患者，即便骨折块处于相对稳定情况，仍存在后续持续移位可能。有研究[37]发现，在不同力学负荷下，胸腰椎前、中柱爆裂骨折的骨折块位置会有轻微改变，即意味着在某些骨折块占位临界的患者中有诱发神经损伤的可能。
5.同时我们在临床实践中发现，对部分椎体压缩较为严重，而TLICS< 4分的患者，选择保守治疗后容易出现较明显的后凸畸形，很多患者会主诉较明显的背部疼痛，严重者对日常生活造成影响，需手术纠正后凸畸形。
鉴于上述情况，Park等建议参考McCormack等[38]建立载荷分享评分时的思路，在TLICS的骨折形态评分中增加椎体压缩程度、后凸畸形矫正角度、椎体骨折块分离程度（比如椎管内占位）来提高评分的全面性，以解决TLICS对前、中柱关注不够的问题（表1）[39]，经初步临床验证取得较好效果。后期需要更多大样本的临床观察研究来证实这一改进型TLICS的实用性。
表1
原版及改进型TLICS骨折形态评分
八、对TLICS阈值4分的重新定义
TLICS以4分为界，评分< 4分，建议保守治疗；评分>4分，建议手术治疗；评分=4分，取决于主治医师。一项临床评分建立需要考虑敏感性和特异性的问题，评分的阈值划分标准应该获得尽可能高的敏感性和特异性，并使之达到100%[40]。但敏感性和特异性的定义决定了两者不可能同时达到100%。取4分为界，可以比较好地平衡TLICS的敏感性和特异性[4，21]。
但有一点需要注意的是，我们认为TLICS标准虽然是计分方式，但其和常见的疼痛视觉模拟评分或脊柱日本骨科协会评分类序数评分有所不同。主要体现在2处：①TLICS分值不是倍数关系。VAS类的序数评分中，6分疼痛可以认为是3分的2倍，但TLICS 6分却并不意味着其严重程度是3分的2倍；②TLICS更多的关注评分与阈值（4分）关系，而不是评分绝对值多少。TLICS在临床中的应用方法更接近与一个"全或无"的概念。以4分为标准，>4分是全，即选择手术；< 4分是无，即选择非手术，非此即彼。但这一评分体系和"全或无"概念仍有一定差异，主要差别在4分这个分界阈值上，对此分界阈值进入"全或无"的判断主要取决于临床医生的决策。因此4分作为两不靠的分界阈值在临床上较难归类处理。
我们对可能出现4分的情形进行了归类（骨折形态+PLC完整性+神经功能状态）：①单纯的骨性结构分离性损伤（4分+0分+0分），②爆裂性骨折合并PLC不确定性损伤（2分+2分+0分），③爆裂性骨折合并神经根损伤（2分+0分+2分），④爆裂性骨折合并完全性脊髓损伤（2分+0分+2分），⑤压缩性骨折合并PLC损伤（1分+3分+0分），⑥压缩性骨折合并马尾神经损伤（1分+0分+3分），⑦压缩性骨折合并不全性脊髓损伤（1分+0分+3分）。从受伤机制和损伤后形态来分析，单纯的压缩性骨折合并有神经或PLC损伤的情况（第5、6、7种情况）在临床中发生的几率并不高，临床中可能碰到的情况主要是前面4种。而这4种情况恰恰是临床应用TLICS存在比较多争议的情形：对分离性骨折治疗意见不坚决（第1种情形）；PLC损伤很难确定（第2种情形）；对前柱损伤关注度不够（第3、4种情形）。因此我们建议对TLICS阈值作出一定的调整，将4分作为分界，采取绝对的"全或无"概念，即评分≥4分，选择手术，评分< 4分，选择非手术。选择以4分作为阈值标准，可以从一定程度上解决之前我们提到个几个问题：对分离性骨折坚决推荐手术治疗；对PLC可疑损伤患者，因PLC自行愈合困难，采取更为积极的手术治疗方案；对前柱损伤，合并有神经功能受损患者，骨折块位置变化仍有诱发神经损伤进一步加剧的可能性，治疗也应该更为积极。
在上述我们提到Park等参考McCormack等[38]建立的Load-sharing评分思路建立的TLICS改进型中，强调了脊柱前、中柱的重要性，对同一种骨折患者，TLICS和原先基本持平甚至更高，所以将TLICS >4分选择手术治疗改进为≥4分选择手术的治方案同样适用改进版的TLICS。
九、与载荷分享评分联合指导手术入路决策
脊柱胸腰椎骨折手术入路选择是临床上一个比较有争议的点，如何选择手术入路不仅取决于骨折性质，还和术者个人经验密切相关，对前、中柱骨折粉碎性患者，大部分临床医生会选择后路，而有部分熟悉前路的医生则会选择前路作更好的支撑，因此对很多临床医生来说，抛开具体病例和术者经验，单纯探讨手术入路并不恰当。但也正是因为胸腰椎骨折手术入路选择很多时候依据术者经验，主观性太高，而迫切需要有一个客观的标准化流程来指导骨折手术入路的选择。
而对胸腰椎骨折手术入路的选择，TLICS也有非常重要的参考价值。Vaccaro等[3]在早期提出的TLICS的原始文献中提出了手术患者手术入路选择的2个关键参考指标：神经功能状态和PLC的完整性。手术入路没有将骨折形态纳入参考，原始文献中并没有给出更多的说明，我们分析可能是因为载荷分享评分较高的患者（>7分）往往同时意味着骨折块的严重移位和PLC的损伤，加入骨折形态作为手术入路的参考指标存在重复的情况，但Radcliff等[41]研究发现，载荷分享评分高和PLC损伤、神经功能状态并没有必然联系。
鉴于TLICS对脊柱前、中柱骨折关注不够，有学者[42]建议TLICS联合载荷分享评分来决策胸腰椎脊柱手术入路选择，国内也有相关文献[43]报道，但上述文献报道对TLICS联合载荷分享评分来指导胸腰椎手术入路的使用方法为：以TLICS判断是否需要手术治疗，以载荷分享评分来判断是否需要进行前路固定，我们对此并不认同。仔细思考上述联合使用TLICS和载荷分享评分的方法会发现这里存在一个逻辑问题：上述评估方法，对TLICS >4分的患者是默认选择后路手术的，只有在载荷分享评分>7分的情况下才会选择前路手术。但事实上，TLICS >4分，而载荷分享评分< 7分而又需要前路手术治疗的患者并不少见，比如爆裂性骨折，严重椎管内骨折块占位，导致马尾神经症状的患者，TLICS 5分（2分+3分+0分），在后路无法保证完全减压的前提下选择前路是更合理的，而不需要关心载荷分享评分是否>7分。也有些学者认为，通过后路椎板减压同样能达到松解神经压迫的作用，因此对椎体骨折治疗的患者，考虑是否需要前路手术最重要的指标是前路是否缺乏支撑，而不是神经功能状态，对此我们也不认同。如前所述，脊柱前、中柱骨折后，力学传导脊柱发生改变，原先从椎体间传导的力量更多的从关节突关节等后方结构传递，降低了脊柱对前、中柱完整性的需求[34]；单纯脊柱前、中柱骨折，PLC保持完整，此时脊柱力学传递方式由"直线型"转变为"张力带型"，即脊柱完整时，力学传递在三柱传递时均为顺力线传导，而前、中柱骨折后，脊柱力线传递以后方关节突关节为支点，支点前方顺力线传递，支点后方则在后方张力带作用下将压力转化为张力进行传递，从而保证力学传导的完整性。对脊柱前、中柱爆裂损伤的患者，前方已经缺乏力学支撑，如果再从后方进行椎管减压势必破坏后方结构，使得后方结构的"张力带效应"消失，整个脊柱处于力学极不稳定的状态，短时间内只能依据内固定来保证脊柱的力学稳定性，对脊柱的恢复影响极大。因此对前方压迫严重的患者，前路手术减压是更合理的选择。
鉴于上述原因，我们建议结合TLICS及载荷分享评分来合理选择手术入路（表2），通过载荷分分享评分和TLICS结合，我们可以将胸腰椎骨折手术入路更标准化，做到对同一种病例手术入路同质化。
表2
TLICS与载荷分享评分结合指导手术入路
胸腰椎骨折在临床中相对高的发生率迫切需要建立一个相对明确、统一的治疗标准，而TLICS的提出为胸腰椎骨折治疗选择提供了一个较为客观的参考，其临床实用性已经得到了充分验证。对TLICS提出的历史、中文翻译、其在临床中应用的相关问题，如适用节段、适应人群等进行详细的探讨可以帮助我们更深入地理解TLICS的适用标准，并将之运用于临床中。TLICS临床中相关改进意见后期仍需进一步研究加以明确。
“参考文献略”
本文作者：童勇骏 林杭
本文来源：骨关节空间
