前 言
髋臼前柱骨折的髂腹股沟入路ORIF已有超过50年以上的历史，一直被视为骨盆外入路的金标准。
近10~20年，随着四边体骨折的增加（尤其老年创伤），改良Stoppa 入路（骨盆内入路）逐渐流行起来，比传统的髂腹股沟入路微创，但大多数情况下需与髂腹股沟入路第一窗联合应用。
Stoppa 入路的显露更清楚。它集中了髂腹股沟入路和改良Stoppa 入路的优点：
1、腹直肌旁入路可直达髋关节上方，相当于髂腹股沟入路的第2窗，但不用切开腹股沟管。
改良
现简单介绍如下：
体位、切口
体位：仰卧；同侧下肢消毒、且可自由活动，以便术中牵引复位。
解剖标志：脐、髂前上棘、耻骨联合及腹直肌外缘。
切口划线（如下图）：切口在肚脐-髂前上棘连线的中、外1/3与髂前上棘-耻骨联合连线的中、内1/3之间（如下图示）：
浅、深层显露
切开：沿腹直肌外侧缘切开皮肤、皮下脂肪及浅筋膜（Camper筋膜）；切开腹壁深层、深筋膜（Scarpa筋膜）及腹外斜肌腱膜。
切口必须在腹外斜肌纤维内侧，以防术后腹壁疝形成；严重移位的骨折，常常可见筋膜下血肿。
切开腹直肌鞘前筋膜层。在该肌远1/4往往后筋膜层缺如，向近侧解剖可见腹直肌鞘后筋膜层形成半月形折叠 (弓状线、Douglas折叠)。
纵向切开腹横筋膜，进入腹膜外间隙；小心内侧腹膜穿孔。
在腹膜外间隙识别由下外走向上内至腹直肌的腹壁下血管束、并用皮筋环绕牵开。
向头侧轻柔推开腹膜囊，腹腔拉钩向头侧牵拉便很容易地显露腹膜外间隙的真骨盆。
另一把拉钩拉在腹壁下血管以远、闭孔血管神经束（在四边体上面）内侧，接近坐骨棘处。
借助环形拉钩固定装置，可获得稳定的主要解剖结构及骨折的手术视野。
5个手术窗的显露及注意事项
第1窗：在髂嵴至髂腰肌之间。
第2窗：在髂腰肌至髂外血管之间。
第3窗：在髂外血管至精索（女性为子宫圆韧带）之间。
第4窗：在精索（女性为子宫圆韧带）内侧区域。
第5窗：在髂外血管至精索（女性为子宫圆韧带）间骨盆缘下方区域。
显露第4窗
首先显露第4窗。显露耻骨上支，如术中碰见死亡冠，结扎即可。在腹壁下血管和精索（子宫圆韧带）内侧、沿耻骨上支向内侧拉开膀胱和腹膜囊以显露第4窗。
死亡冠是闭孔血管与髂外血管或腹壁下血管之间的吻合支（大约在耻骨联合外侧约6cm左右的耻骨上支上方骑跨），可以是动脉或静脉，或动静脉均有的吻合支。（详见“骨视新野”2017-10-19文章“死亡冠”可怕吗？）。
识别闭孔内血管、神经（其在真骨盆内的下外侧），闭孔血管可以结扎，以防复位骨折时损伤继发出血。
沿耻骨上支切开骨膜及髂耻筋膜，显露前柱骨折。
显露第5窗
钝性剥离四边体表面的闭孔内肌，在闭孔神经下方至坐骨棘显露第5窗。
显露第3窗
在闭孔神经下内侧，可伸缩拉钩拉开腹壁下血管和精索（子宫圆韧带）显露第3窗。
在第3窗内，髂外血管、生殖股神经、淋巴管居于外侧，将这些结构一起用皮筋环绕拉开，不要解剖，以防淋巴液渗漏。
显露第2窗
向外侧牵开髂腰肌，在其与髂外血管之间显露第2窗。可伸缩拉钩拉开腹壁下血管和精索（子宫圆韧带）显露第3窗。
识别并结扎沿骨盆上沿走行、接近骶髂关节的腰髂血管（此步骤也可通过第3窗完成）。
对于有骶髂关节骨折、脱位的患者，还需显露骶髂关节及其内侧的腰丛、L4、L5神经根。
显露第1窗
识别髂腰肌表面的股外侧皮神经，沿髂骨翼内表面剥离髂肌，在髂骨与髂腰肌之间显露第1窗。
股神经在髂腰肌内的髂肌和腰大肌之间，在剥离髂肌后将其用硅胶管标记、保护。
辅助切口
对于髋臼骨折存在高位及极高位的前柱骨折者，在骨折水平沿髂嵴增加一辅助小切口，以便于骨折复位时通过Schanz螺钉或Farabeuf 钳内旋髂骨翼。内固定也可通过此辅助入路用沿髂嵴的钢板或螺钉完成。
对于髂骨翼粉碎的髋臼骨折，第1窗需单另沿髂嵴切开(Olerud 入路)。
复位、固定
首先在透视下沿股骨颈方向在粗隆下打入一枚Schanz螺钉，便于手法复位时轴向和外向牵引。
髋臼顶骨片的复位：突入骨盆的股骨头通过Schanz螺钉向下外牵引，通过向头侧移位的前柱及向内侧移位的四边体骨折间隙用骨膜剥离器在透视监测下进行嵌入髋臼顶骨片的复位。
在复位四边体及后柱之前先复位前柱。
高位及极高位的前柱骨折者，内旋髂骨翼复位，以带螺纹克氏针临时固定。
解剖复位参照耻骨上支、骨盆缘及接近骶髂关节的骨折线对合情况。
不完全性前柱骨折，在老年人很少需要通过髂嵴截骨将其转变为完全骨折；但对年轻患者，则需髂嵴截骨将其转变为完全骨折，以便内旋髂骨翼完成前柱复位。
通过球头钉棒或尖式复位钳复位四边体。也可用耻骨下buttress钢板作间接复位。
内固定：常用非锁定、低切迹、预弯的重建钢板固定。必要时，加用耻骨下buttress钢板固定。
透视排除螺钉误入髋关节。
为增加内固定的强度和防止股骨头再中心性脱位，可沿四边体加打长螺钉。
前柱复位完成后，在透视监测下完成髋臼顶骨折的最终复位。
异体骨填塞骨缺损。
缝合、引流
耻骨后间隙（膀胱前间隙）常规防置引流管，至每24小时引流量少于40ml时拔除。
冲洗，可吸收线缝合关闭腹直肌鞘前层。逐层缝合皮下、皮肤。
5 术后X光片
参考文献（略）
本文来源：骨视新野
本文作者：刀客赵
