一、心衰治疗的历史变迁：核心治疗药物从洋地黄到神经内分泌抑制剂

二、近5年，全球对于心衰治疗的一个突破：“神经内分泌细胞因子的长期激活”是导致心衰发生发展的病病理基础。

心力衰竭发生发展的基础是心室重塑，在初始的心肌损伤以后，有多种内源性神经内分泌和细胞因子的激活；神经内分泌细胞因子的长期、慢性激活促进心室重塑，加重心肌损伤和心功能恶化；后者有进一步激活神经内分泌细胞因子，形成恶性循环。

三、我国心衰诊断与治疗指南演变

2018年的指南更新不仅与国际接轨，且十分符合我国国情。

二、心衰的诊断流程图

1. 新的指南强调了胸片的重要性，从原来的Ⅱa类推荐上升为Ⅰ类推荐，主要原因是观察心脏的形态、大小时，胸片为标准体位，而CT为卧位拍摄有一定影响，且超声心动图报告多表述左心室心腔内径，但是没有考虑个体化因素，胸片可直观看出心胸比等数值。

   注：胸片正常并不能除外心衰

2. NT-proBNP≥125mg/L或BNP≥35ng/L

   之所以将利钠肽的设置的较低原因是为了减少漏诊。提醒临床医生及时想到心衰的可能。

3. 2018年指南增加了特殊检查手段

    4. 心衰的预防中强调利钠肽的应用

心衰筛查（Ⅱa，B），对心衰高危人群（心衰A期）进行筛查，控制危险因素和干预生活方式，有助于预防左室功能障碍或新发心衰的风险。

（一）治疗流程

（二）治疗药物推荐

①ARNI

适应症：对于NYHA  II-III 级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受 ACEI/ARB，推荐以ARNI替代 ACEI /ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率（I类，B级）

使用方法：

• 由服用 ACEI /ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI36h；

• 小剂量开始，每2~4周剂量加倍直至目标剂量；

• 中度肝损伤、≥75岁患者起始剂量要小；

• 起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾；

• 未使用AECI或ARB患者，如血压耐受，首选ARNI有效，但需审慎。

注：与欧美指南相比，2018年中国指南对既往无心衰病史，未用过ACEI/ARB的患者可使用ARNI，这是欧美指南没有的，且有研究证实，院内启用ARNI与出院后使用其安全性、耐受性无明显差异。针对ARNI的推荐，中国指南可以说是走在了世界前沿！

②利尿剂

适应症：有液体潴留证据的心衰患者均应使用（I，C）

利：利尿剂消除水钠潴留，有效缓解心衰者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量。恰当使用利尿剂是心衰药物取得成功的关键和基础。若利尿剂用量不足会降低对ACEI的反应。增加使用β受体阻滞剂的风险。

弊 ：另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能恶化和电解质紊乱的风险。

③ β受体阻滞剂

适应症：病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受（I，C）

使用方法：

• 小剂量起始，每2-4周可剂量加倍，逐新加至目标剂或最大耐受剂量（静息心率降至60次/min左右剂量为应用的目标剂量或最大耐受剂量）；

• 滴定的剂量及过程需个体化，要密切观察心率、血压、体重、呼吸困难，淤血的症状及体征；

• 突然停药会导致病情恶化

不良反应：

• 心衰恶化

• 心动过缓和房室传导阻滞

• 低血压

④醛固酮受体拮抗剂

获益：研究证实在使用 ACEI/ARB、β受体阻滞剂的基础上加用醛固酮受体拮抗，可使NYHA心功能II~Ⅳ级的 HFrEF患者获益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心住院风险。

适应证：

• LVEF≤35%、使用 ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF患者（I，A）；

• 急性心肌梗死后且LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病者（I，B）。

⑤伊伐布雷定

适应症：NYHA心功能II~IV级、LVEF≤35%的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：

（1）已使用 ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min（IIa，B）;

（2）心率≥70次/min，对受体阻滞剂禁忌或不能耐受者（IIa，C）

使用方法：起始剂量2.5mg，2次/d，治疗2周后，根据静息心率调整剂量，每次剂量增加2.5mg，使患者的静息心率控制在60次/min左右，最大剂量7.5mg，2次/d。老年、伴有室内传导障碍的患者起始剂量要小。

对合用β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮的患者应监测心率和QT间期，因低钾血症和心动过缓合并存在是发生严重心律失常的易感因素，特别是长QT综合征患者。避免与强效细胞色素P₄₅₀3A4抑制剂合用。

⑥洋地黄类药物

ARISTOTLE研究显示无论是否伴心力衰竭，启动地高辛治疗与房颤患者的死亡率独立相关。欧美心衰指南中关于洋地黄类药物均降为IIb类推荐。

专家们反复讨论:

• 我国使用地高辛的现状，仍按照2014心衰指南，对地高辛维持IIa类推荐；

• 对经利尿剂、 ACEI /ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗后仍持续有症状的HFrEF患者可考虑使用；

• 使用小剂量和监测地高辛血药浓度，使之维持在0.5-0.9ng/ml。

（三）心衰的非药物治疗更新

①心脏再同步化治疗（CRT，CRT-D）

• QRS波宽度由上版≥120ms更新为≥130ms

• 强调做左束支图形

• 左室多部位起搏

• 常规CRT无效者

②增加希氏束起搏（HBP）

• 左室导线植入失败者

• CRT术后无应答的患者

• 房颤室率快：药物难控制、消融失败或有禁忌症

• 房颤慢室率需要依赖起搏

2018指南对于心衰的非药物治疗无明显修改

1. 定随访制度：

• 各级医院的职责、随访内容、流程、心衰门诊、资料管理制度

• 多学科管理团队（专家、基层医师、护士、营养师、康复师等）

2. 随访频率、方式及内容

• 频率：出院后2周、其后每月1次（根据病情增加）

• 方式：门诊、电话、微信、远程监控

• 内容：评估、药物、心理、康复、营养等

3. 患者教育及注册登记

• 患者及家属教育:相关知识、生活方式、自我管理

• 完成心衰随访数据录入