动脉壁钙化显著增高死亡率和心血管事件，那么冠状动脉钙化的机制是什么，在心血管事件发生中又有什么作用呢，在第十三届东方心脏病学会议上，来自上海交通大学附属瑞金医院施仲伟教授为我们详细讲解了以上问题。
动脉壁钙化显著增高死亡率和心血管事件
30项研究218 080例患者汇总分析：平均随访10.1年
钙化：矿物盐在血管壁上沉积，主要成分羟基磷灰石
血管钙化：钙矿物羟磷灰石在动脉壁细胞外基质中的病理性沉积。血管组织也可发生细胞内钙化，表现为胞质内存在钙矿物，较为少见且意义尚不明确。
1858年魏尔啸首先描述，5300年前古尸检出血管钙化
曾视为一种被动退行性病变过程、老龄进程中不可避免
现认为一种主动生物学调控过程、适当干预后或能改变
人体内生物学钙化的病理解剖学分类
在心血管系统主要为血管内膜、中膜以及心脏瓣膜的钙化，三种部位钙化有共同的机制、危险因素，但是临床表现及治疗不同，而冠脉钙化主要指血管内膜及内膜下钙化。
低密度脂蛋白胆固醇的颗粒变小，数目增多（脂质微粒），更易侵入动脉壁并沉积于动脉内内膜，沉积下来的脂肪微粒缓慢增加并且会引起一系列改变；
在内膜下脂质重建后引起的改变主要是增加了硫酸软骨素多糖（——注定钙化），增加的这些物质会释放化学诱导因子，吸引血液循环中的单核细胞，进入内皮下形成巨噬细胞，吞噬脂质而形成泡沫细胞，并浸润沉积于冠状动脉壁内膜而发病；
泡沫细胞并不能完全被清除，反而进一步增多后，进而出现细胞凋亡、程序性坏死，在坏死过程中激活各种因子，形成脂核，发生坏死——血管钙化形成；
血管钙化形成后，人体内主要有两套机制对血管内膜下钙化进行管制：①矿化抑制因子②矿化促进因子
两种因子在人体中平衡下进行管制，所以血管钙化最终结局不同。
大多数人一开始会形成非常微小的血管钙化——微钙化
微钙化颗粒互相粘聚——点钙化
点钙化缓慢增大——片钙化
片钙化缓慢堆积——块钙化
微钙化目前检测手段难以发现，目前大多数研究发现，大块钙化可能有助于斑块稳定，而微钙化促进斑块破裂。
冠脉CTA：临床运用最多的检查手段，缺点是不能检测微钙化、点钙化，仅能检测块钙化
磁共振：也是诊断的一个手段，但是地位没有超过冠脉CTA。
其他如血管内超声、OCT等手段也不能检测到微钙化。
新的影像技术，有可能检测到微钙化，但是成本高，临床难以普及，且微钙化的检测主要用于临床病理机制的研究，但是临床获益以及对预后的判断是否有帮助，目前并不清楚。
以阻止冠状动脉钙化进展为目标的药物研究
关于阻止冠脉钙化进展的药物，目前临床的确有明确阻止冠脉钙化进展的药物，如雌激素、钙离子拮抗剂，但研究发现，抑制冠脉钙化并无临床获益，反而公认的对于冠脉粥样硬化有获益的他汀药物，研究发现，他汀并不能阻止冠脉钙化进展，甚至可能促进冠脉钙化，这个机理可能与大块钙化可能有助于斑块稳定，而微钙化促进斑块破裂有关。
所以强行阻止冠脉钙化，使其停留在微钙化阶段，可能反而有害。
冠脉钙化积分
Agatston积分是目前最常用的钙化积分，计算的原理为钙化密度赋分×钙化面积。首先根据病变的CT值进行赋分，130-199 HU为1分，200-299 HU为2分，300-399 HU为3分，400 HU及以上为4分，然后乘上钙化面积（以mm2计），最后将CT所有截面中各个冠脉的评分相加，得到总钙化评分。
1.冠脉钙化积分预测长期预后
2007年Budoff MJ等观察研究提示，随着冠脉钙化积分增加，生存率越低。
冠脉无钙化：质保15年的“免死金牌”
2015年，JACC Cardiovasc发表研究提示，冠脉钙化积分0分的人群，预后最好。
3.死亡率与冠脉钙化积分
公认，危险因素越多，死亡率越高。而在2012年，Nasir K等人研究发现，即使风险因素为0的人群，冠脉钙化积分在400分，死亡率至少是3个以上危险因素患者的5倍。所以冠脉钙化积分的评估价值大于所有危险因素风险评估。
4.心血管事件与冠脉钙化积分
2018年，Budoff MJ等人研究发现，不管什么人种，冠脉钙化积分越高，心血管事件发生率显著增加。
5.事件率与冠脉钙化积分
临床上他汀的使用，有很多指南，且分高强度、中等强度等他汀治疗，分类较多，HNR cohort研究发现：不管有无他汀使用指征，冠脉钙化积分高的患者事件发生风险高，建议增加运用冠脉钙化积分来评估是否使用他汀，以及他汀的用量。
↑10年风险评估+冠脉钙化积分指导他汀使用建议
特别指出：
专业委员会及各国专业组织，强调证据来源，冠脉钙化积分法想要得到推荐，需要大型随机双盲研究，然而冠脉钙化积分的研究大多是人群观察研究。
2015年欧洲肾脏学会-欧洲透析移植学会专题工作组的建议，有关冠脉钙和血管钙化的检查最好限于研究目的如探索动粥的病理生物学， 而不应用来筛查或在临床 试验中评价治疗效果。非冠状动脉血管的钙化能否 作为有效替代终点仍然是个问题，需要更多研究。
2018年美国预防医学工作组不推荐冠脉钙化积分。他们认为对于无症状成人的心血管病事件预防，现有证据不足以评估在传统危险因素基础上增加踝臂指数、高敏C反应蛋白水平、或冠状动脉钙化积分是否具有合理的获益-风险比。
但是，随机双盲临床大型试验在未来很长一段时间是不可能实现的，主要是因为没有组织进行这项研究，然而既往大量的观察研究表明，冠脉钙化积分是有实用价值的。在2019年，ACC/AHA一级预防指南指出冠脉钙化积分有助治疗决策。（Ⅱa，B）
对于中等风险（10年ASCVD风险≥7.5%-＜20%）成年人或临界风险（10年ASCVD风险5%-7.5%）成年人中，可以进行冠脉CTA测量冠状动脉钙化评分。
冠脉钙化积分0分，不需要用他汀
冠脉钙化积分1-99分，个体化评估
冠脉钙化积分≥100分，应进行他汀治疗
指南的推出，意味着冠脉钙化积分即将走入真实的临床，来帮助临床医生更好的判断是否应该积极地对动脉粥样硬化进行干预。
动脉血管生来就注定要钙化，在其发生发展过程中，强行阻止或逆转使其停留在微钙化、点钙化阶段，可能反而有害；
对于冠脉钙化情况是否需要干预，在综合评估患者风险情况后，建议加用冠脉钙化积分来帮助判断是否应该积极干预。
