上世纪90年代里程碑式“4S”临床试验把我们带入了“他汀的革命”时代。他汀不但能大大降低心脑血管疾病死亡率，并且还有稳定斑块，甚至有降低造影剂相关肾损伤、心脏术后房颤风险以及急性胰腺炎风险等可能。虽然跨时代的PCSK9抑制剂问世对他汀出现了一系列冲击，但因其价格昂贵以及目前缺乏大规模临床试验，仍缺乏临床终点研究证据，所以，在临床使用中，他汀的地位仍不能动摇。他汀的好处那么多，但是还是有10点问题要注意。

他汀类药物的安全性较好，不良反应轻微，部分患者以胃肠道反应、皮疹和失眠为主。

肌病、肝功能损害和血管神经源性水肿等严重反应少见。

他汀类药物的不良反应在体重轻、甲状腺功能低人群中，更易发生。

少数患者，服用他汀类药后转氨酶升高；极少数患者，有肌炎或肌病。

他汀在肝脏内起作用，服用他汀类药物后转氨酶一般都会有所升高。西方人大约有1%的患者服用他汀类药物会发展需要停止治疗的转氨酶升高水平。

不到0.1%的西方患者发生肌炎，CPK水平升高或横纹肌溶解。极少见因为肌炎而停止他汀类药物治疗。

对无症状的患者，不建议常规检测CPK水平，因为，即使是有氧代谢运动，都可以使肌酶水平增高。

另一方面，所有患者开始服用他汀类药物前应该常规测试AST和ALT，并在2-3月后再次复查AST和ALT，若AST和ALT比基线水平增加3倍左右，考虑换药或减量。以后，无需常规检查AST和ALT。

日本有研究表明：东方黄种人人对他汀类药物的耐受较差。同样剂量的他汀类药物，东方黄种人的血浆药物浓度是西方人的2倍，不良反应的发生率是西方人的10倍。所以，ACC/AHA的大剂量他汀类药物，不一定适用于大多数东方黄种人群。

英国Bristol大学的一项研究，测试了普伐他汀（pravastatin）和阿托伐他汀（atorvostatin ）对大鼠学习和记忆模式的影响。在一个简单的学习任务后，大鼠每日服用普伐他汀或阿托伐他汀，持续18天，在治疗最后一天和停药后一周内测试它们的记忆能力。结果表明，阿托伐他汀对认知功能无不良影响，但普伐他汀削弱了实验鼠的记忆能力。研究结果发表在PLOS ONE杂志上。

影响记忆或者认知功能障碍极其罕见，但的确存在。笔者听老师讲过他知道的一例患者，服他汀一段时间后，想不起、喊不出患者自己女儿的名字，停他汀后，患者回复正常。

几年前，Nature Communications杂志报告了一篇来自伦敦女王大学的研究。该研究分析了6组随机临床数据、10组观察性研究中共计4万名服用他汀药物的患者。研究发现，两种新型的遗传突变可能影响他汀的疗效：一种突变可增强个体对他汀类药物的反应，另一种则促进肝脏对他汀类药物的吸收，降低个体对药物的反应。主要研究者Mark Caulfield教授表示，这项研究有助于解释临床中发现的他汀类反应个体差异的分子机制。

大部分患者对大部分药物的反应，都和遗传有关，并有个体差异。

发表在《英国医学杂志》上的一项研究，分析了1997年至2011年间加拿大、美国及英国的13.7万名应用他汀类药物、而没有被诊断糖尿病的患者数据。结果显示，两年后3600名患者被确诊患有糖尿病。研究领导者Dormuth教授认为，这或许与患者使用的他汀剂量较大有关。他们认为，瑞舒伐他汀≥10mg/天，阿托伐他汀≥20mg/天，辛找他汀≥40mg/天可引起血糖波动。

这也给临床提出了新的问题，什么是合适的他汀剂量？

患者能长期依从、不增加患者其它风险的剂量，就是适合剂量。Improve-it试验结果已经给我们带来了正确思路——“中小剂量的他汀+ 依折麦布”就是降低高剂量他汀类药物、避免其不良反应的良好选择。

几年前，刊登在《糖尿病》（Diabetes）杂志上的一项来自麦克马斯特大学的研究，对他汀类药物和糖尿病的关联，提出了新的见解。研究者Schertzer教授等人发现，他汀类药物通过激活机体一种特殊的免疫反应，可阻断胰岛素正常发挥作用。这或许从一定程度上解释了为什么他汀可能增加糖尿病风险，也为开发新一代他汀类药物提供了思路和靶点。随后，研究者将尝试把降糖药格列本脲与他汀类药物相结合，来抑制他汀的这一副作用。

一项前瞻性队列研究显示，他汀类药物治疗结合适当运动，可提高血脂异常患者的生存率。美国华盛顿哥伦比亚特区退伍军人医疗事务中心Peter F Kokkinos等人对一组伴有血脂异常的退伍军人进行了平均长达10年的跟踪随访，结果发现：他汀治疗或适当运动都可使死亡率明显降低，并独立于其他因素；但是，当他汀类药物和5个（代谢当量峰值）以上的运动代谢当量联合治疗时，死亡风险明显低于单纯他汀治疗或单纯运动。

近年来不少研究发现，某些人服用他汀类药物后可能出现疲乏，几年前已完成的一项随机试验进一步支持了这一观点。发表在Archives of Internal Medicine杂志上的一项研究招募了1016名健康受试者，将其随机分成三组，分别给予辛伐他汀20毫克/天、普伐他汀40毫克/天，和安慰剂。服用6个月后，通过“能量”和“疲乏与消耗”评估证实，疲乏可能是他汀类药物新的副作用。

几年前在线发表于《英国医学杂志》（BMJ）上的一项大样本随机对照试验证据显示，不支持他汀类药物可降低感染风险的假设。结论来源于一项名为"Do statins reduce therisk of infection？"的荷兰研究，研究纳入11项相关的随机安慰剂对照试验，入选患者到达30947例，随访时间均不少于1年。