椎动脉与其他动脉比较，有两个非常特别的解剖特点：
一是其穿行在颈6至颈1椎的骨性横突孔内；
二是于入颅骨后与对侧椎动脉汇合为基底动脉供应脑干及小脑。
神经内科医生关注椎动脉有两点：一是容易发生动脉瘤；二是椎基底动脉供血不足（vertebrobasilar insufficiency，VBI）。
其实，神经内科最头痛的血管并不是椎动脉，而是大脑中动脉。
椎动脉：是脊柱外科医生最头痛的血管，没有之一。不但有操作技术上损伤的担心，也有理论上的疑惑。
（椎动脉在横突孔走形。图片来自网络）
1.椎动脉型颈椎病存在吗？
在颈椎病章节，国外脊柱外科教科书只有轴性痛、神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病3种类型。
中国教科书分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型、食管型和混合型7种类型，这在脊柱外科极具中国特色，完全没有考虑学术上与国际接轨。
我认为出现这种情况的原因可能是：1980s年代，中国北医三院杨克勤、上海长征医院赵定麟分别出版了《颈椎病》的小册子，在没有外文书籍的年代影响太大，得到了大家的认同，已经形成了根深蒂固概念了。
（杨克勤、张之虎主编，1981年版）
（图片来自网络）
我国教科书对本病的定义是：因各种机械性与动力性因素致使椎动脉遭受刺激或压迫，以致血管狭窄、折曲而造成以椎基底动脉供血不全，引起偏头痛、耳鸣、听力减退及耳聋、眩晕、视力减退、视物模糊、复视等症状。
我个人不认同椎动脉型颈椎病的存在，理由如下：
教科书描述的横突椎动脉孔骨质增生狭窄压迫椎动脉在理论上不成立。骨质增生本质是关节不稳和异常活动引起慢性损伤，继而骨膜下出血，骨膜细胞、间充质细胞等在细胞因子的作用下向骨细胞分化过程。椎动脉孔没有形成关节，故不会骨质增生和狭窄，我也没有在临床中或文献中看到退变引起的椎动脉孔狭窄。
钩椎关节骨质增生压迫椎动脉没有见到文献证据。椎动脉毕竟与钩椎关节有一定的距离，而且有较好的弹性，几乎不会被压迫。
旋转椎动脉闭塞综合征（也称为Bow-Hunter's综合征、Powers's综合征）是一种非常少见（rare）疾病，因为已有神经内科单独命名，不应归结于椎动脉型颈椎病。
即使偏头痛、耳鸣、听力减退及耳聋、眩晕、视力减退、视物模糊、复视等症状由椎基底动脉缺血引起，没有证据与颈椎退变有关，也应由神经内科诊断和处理。
即使有人没有证据地猜测交感神经兴奋引起椎动脉痉挛，这怎么说也该神经内科诊断和处理啊！
（Powers's综合征，转头时椎动脉血流明显减少）
（图片来自文献）
2.椎动脉术中损伤有多大的灾难？
颈椎外伤后椎动脉损伤的发生率报道为19%到39%，损伤后出现中风、瘫痪或死亡的几率非常小，仅散在个案报道。
颈椎退变前路手术中椎动脉损伤的发生率为0.2%到1.96%。大多数单侧椎动脉损伤并无症状，即便是优势侧急性损伤，也只有12% 到20%的患者出现椎基底动脉缺血表现，如程度不等的截瘫、 头痛、眩晕、呕吐、构音障碍、吞咽困难、共济失调、视力障碍等。但是，双侧椎动脉损伤常可能有意识改变、针尖样瞳孔甚至突然呼吸停止、死亡。
（颈椎脱位后椎动脉损伤）
正因如此，没有哪个脊柱外科医生敢在涉及椎动脉的操作上有丝毫马虎。记得90年代做颈椎前路手术，怕伤及椎动脉，老师要求操作不能超过颈长肌内缘以外。因为很少人见过椎动脉，甚至误传椎动脉壁中层平滑肌薄如静脉。
1994年新疆医大欧阳甲教授在Spine杂志首次报道椎动脉显露减压治疗混合性颈椎病，文后出现大名鼎鼎Magerl的Comment，我猜测这也是随后欧阳甲教授成为大陆首位Spine杂志编委的原因吧。有很多颈椎名家一辈子没见过没暴露过活体椎动脉，不知道是否心里感到遗憾。1990s到2000s出现上颈椎和下颈椎后路椎弓根置钉方法报道，文章的关注点一直是椎动脉的损伤，正因为有这个担心，目前这个技术普及程度并不高，颈椎侧块钉还是主流。
（欧阳甲教授论文）
椎动脉损伤后的外科治疗包括填塞、修补、介入治疗和结扎方法，其中，Thoma等认为结扎左侧或右侧椎动脉后的脑梗死的发生率分别为3.1%和1.8%。遗憾的是，由于没有大宗病例的循征证据，采用何种方法并没有指南性文献。从慎重来说，选择处理方法前，应先评估对侧椎动脉血流情况，当没DSA资料时，很难预测牺牲一侧椎动脉后的结局，故不应盲目实施永久栓塞或结扎。即使决定了采用某种上述方法，实施也非易事，常需要特别的经验。
（椎基底动脉。图片来自网络）
3.颈椎肿瘤的TES手术可能吗？
现在脊柱外科流行脊柱肿瘤的整块切除术（也叫En-block术式,或Total en-block spondylectomy,TES），被认为是脊柱外科的顶级手术，经常成为医生炫耀手术水平的方式。
En-block术式本义是包括肿瘤包膜外正常组织的广泛切除，而脊柱肿瘤由于要保护脊髓，只能在椎弓根处切断，最大程度地实现大块切除。因此，TES手术其实是脊柱肿瘤的两块切除，而非真正意义的整块切除。
在颈1到颈6椎除了要保护脊髓，还要保护椎动脉，在分离和游离椎动脉时，需要分多块切除横突孔，所以颈椎肿瘤最多能做到分块切除，而不能做到真正意义的TES手术。目前颈7到腰5椎能做到两块切除的TES, 在颈1到颈6椎有人提出矢状位的TES手术，想想这个概念总觉得有别扭的地方。
（C7TES）
4.你有与椎动脉相关的故事吗？
抛砖引玉，先说我的故事。2008年做颈椎小关节脱位前路手术，从钩椎关节内侧向外第一次被动看到活体的椎动脉，发现并不是像老师说的静脉那些薄，轻轻碰一下，弹性也不是想象那么差。2008年开始颈1和颈2椎弓根徒手置钉，2009年开始下颈椎椎弓根徒手置钉，上下颈椎置钉数目没有统计，但肯定分别超过百枚，没有出现过椎动脉损伤。2010年开始在脊柱肿瘤和个别创伤病人主动暴露椎动脉，由于病例稀缺，到目前仅有10余例，非常幸运没有出现过损伤。
颈椎脱位伴椎动脉损伤的观察发表过外文，颈椎脱位暴露椎动脉切除钩椎关节和小关节复位方法也发表过外文。由于没有经历过术中椎动脉损伤，没有处理损伤的经验。
个人体会是：医生不到退休，绝不能托大和吹嘘，椎动脉的操作更应当如履薄冰。
（椎动脉显露）
本文作者：新桥医院张正丰老师
来源：脊柱外科医生张正丰
