利尿剂作为降压药早在上世纪50年代末就广泛应用于临床，历史比较悠久，是临床常用的五大类降压药之一，经典、基础、有效、价廉是其特点，具有肯定的降压效果、可靠的靶器官保护作用以及良好的安全性和耐受性，在临床上一直发挥着重要作用，国内外相关指南均充分肯定了利尿剂在降压治疗中的地位。尽管目前临床上各种降压药及新型制剂日渐增多，但利尿降压药仍广泛应用于临床，可以说是宝刀不老，但利尿剂自身有一些先天不足，临床如何正确使用，才能“药”尽其用，还需好好掌握如下这些知识点。

利尿剂降压药的种类

1. 噻嗪类利尿剂：临床上常用氢氯噻嗪，其价格十分低廉，备受推崇。

2. 袢利尿剂：如呋塞米、布美他尼、托拉塞米，利尿作用太强，使用较少，一般是伴有心衰的高血压病人及高血压急症或肾衰时使用。

3. 保钾利尿剂：如螺内酯、氨苯蝶啶和阿米洛利，利尿及降压作用太弱，通常配合其它利尿剂使用，用来防止低血钾。

4. 吲达帕胺：是一种磺酰胺基组成比较特殊的利尿剂，通过排钠和钙离子拮抗作用缓解血管痉挛而降压。

利尿剂通过促进机体排钠利水，减少细胞外液容量以及心输出量等机制，降低血压。其治疗高血压的基本原理在于它拮抗了高血压的两个主要致病因素：

1. 在用药初期，它的排钠利尿作用，使人体内钠和水的排出量超过了摄入量，使血容量和细胞外液量减少，而细胞外液和血容量的增加是高血压发生的重要原因之一。

2. 在长期应用时，利尿剂降压原理在于它可以减低血管对缩血管物质的反应性，降低了周围血管的阻力，而周围血管阻力的过度升高是导致高血压的另一更要原因。

利尿降压药适合于各级高血压患者的治疗，单独应用就能使部分患者的血压降至正常，特别适合以下类型的高血压患者服用：

1. 老年性高血压患者：在65岁以上的老年高血压患者中，大约有25%以上的具有单纯收缩压高的情况，噻嗪类利尿剂是很好的降压药，对于老年性的高血压患者，选择低剂量的利尿剂，同时组合其他种类的降压药，来控制单纯收缩期高血压，效果良好。

2. 高盐摄入和盐敏感性的高血压：利尿剂的作用就是排钠，因此对于高盐摄入和盐敏感性的高血压，中低剂量的噻嗪类利尿剂是首选药物。

3. 心力衰竭合并高血压患者：心力衰竭是高血压的并发症之一。不管是急性还是慢性的心力衰竭，通常都伴有水钠潴留的问题，通常对于有此问题的高血压患者，首选噻嗪类利尿剂改善水钠潴留，如果单独使用不能彻底改善，可以改用或加用袢利尿剂来加强利尿作用。

利尿剂既可以单药用于降压治疗，又可与其他降压药物联合应用，也是许多复方降压制剂的基本组分。2018年中国高血压防治指南推荐的常用降压药物自由组合方案几乎均包括利尿剂（主要是氢氯噻嗪），如AECI或ARB联合噻嗪类利尿剂、CCB联合噻嗪类利尿剂、高度选择性β-受体阻滞剂联合噻嗪类利尿剂及保钾利尿剂和噻嗪类利尿剂联合。另外AECI或ARB也可以和吲达帕胺片联合。

我国早些年研制的复方降压制剂如复方降压片（复方利血平片，含氢氯噻嗪）、北京降压零号（复方利血平氨苯蝶啶片，含氢氯噻嗪、氨苯蝶啶）、珍菊降压片（含氢氯噻嗪）等，还是近些年临床指南推崇的单片复方制剂如培哚普利/吲达帕胺、贝那普利/氢氯噻嗪、依那普利/氢氯噻嗪、缬沙坦/氢氯噻嗪、厄贝沙坦/氢氯噻嗪，氯沙坦钾/氢氯噻嗪、替米沙坦/氢氯噻嗪、比索洛尔/氢氯噻嗪等，利尿剂都是基本的组分之一，彰显了良好的降压效果。

临床上所谓“难治性高血压”，是指“在改善生活方式的基础上，应用了合理的可耐受的足量3种或3种以上降压药物（包括利尿剂）一个月以上血压仍未达标”。怎么办，这个时候利尿剂将发挥奇效，也就是说，既然必须使用了包括利尿剂在内的多种药物联合降压无效的高血压才叫做难治，这说明了利尿剂降压作用的强大和有效。我们临床上都有这样的体会，当病人的血压用了钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等都降不下来时，加点利尿剂，会有奇效，绝大多数患者的血压都能逐渐降下来。

尽管利尿剂降压有上述优点，但是目前临床上医生应用很少。据调查发现我国高血压人群利尿剂使用率仅10%左右，国内三甲医院门诊的受访医生中仅有12 %在使用利尿剂进行降压治疗。对不良反应的担忧，可能是利尿剂使用率较低的原因之一，总的来说，临床医生主要的担忧有以下三点：

1. 水电解质代谢紊乱：利尿剂是通过促进肾脏排盐、排水，来达到降压的目的，所以容易发生水电解质紊乱，如低钾血症、低钠血症、低镁血症和低磷血症，噻嗪类还可促使远曲小管对钙重吸收增加，在肾功能不全者可能诱发高钙血症。

2. 糖脂代谢紊乱：利尿剂对血糖、血脂的代谢有影响。机制尚不清楚。一方面可能因低血钾可使胰岛素分泌减少，另一方面由于继发性RAAS 的激活产生胰岛素抵抗。

3. 血肌酐及血尿酸升高：血清肌酐水平常一过性增加，可能与血压降低后肾脏灌注减少有关。利尿剂竞争性抑制尿酸排泄，血容量减少所致的尿酸重吸收增加而升高血尿酸水平。

另外利尿剂对性功能有一定的影响：长期使用噻嗪类利尿剂的男性，3～32%出现性功能障碍，停药后症状可减轻或消失；螺内酯可引起男性乳房发育等女性化倾向，所以年轻男性高血压患者要慎用。

尽管利尿剂有其自身的不足，但只要我们掌握好以下使用细节，或许会能让利尿剂“药”尽其用，又能尽量规避不良反应;

1. 牢记利尿剂慎用证、禁忌证：

高血压合并糖耐量降低或糖尿病、血脂代谢紊乱及高尿酸血症者应慎用噻嗪类利尿药；

妊娠高血压患者应慎用噻嗪类利尿剂；

低钾血症、低钠血症等电解质紊乱，以及未经降尿酸治疗的痛风禁用利尿剂；

甲状旁腺功能亢进症及高钙血症禁用噻嗪类利尿剂；

对利尿药成分过敏者禁用该类利尿药；

如对磺胺类药物过敏者禁用吲达帕胺。

2. 明确利尿剂适应证：无利尿剂禁忌症者均可使用利尿剂，尤其适合老年高血压、单纯收缩期高血压、伴肥胖或充血性心力衰竭的患者。

3. 选择适合的利尿剂：当估计肾小球滤过率（eGFR）≥30ml·min^-¹1.73m^-²时，宜选用噻嗪类利尿剂；当eGFR <30ml·min^-¹1.73m^-²，则选用袢利尿剂。

4. 推荐小剂量使用的原则：噻嗪类利尿剂不良反应呈剂量依赖性，小剂量使用对电解质及血糖等的影响有限,又能避免有效血容量过度降低而导致各脏器的供血量下降，同时也可达到较好降压效果，氢氯噻嗪虽然可单用，但一般是作为联合用药的基本药物使用，用量为12.5mg~25 mg/d，如果加大剂量，降压的作用未增加，但低血钾的风险就会加大。吲达帕胺一般1.25～2.5mg/d 或用其缓释片1.5 mg/d，超过此剂量不良反应增加，而疗效不增加。

5. 正确联合用药：降压作用机制具有互补性的药物联合时，可互相抵消或减轻各自的不良反应，如噻嗪类利尿剂与ACEI/ARB 联用，ACEI/ARB可抵消由利尿剂激活RAS而导致的对降压效果的负面影响，同时也能平衡和防止低血钾等不良反应。利尿剂与非选择性β受体阻滞剂联合应用可能增加糖尿病易感人群的新发糖尿病风险，故应尽量避免这两种药物联合使用。

6. 莫忘定期监测：长期使用利尿剂者应定期监测血糖、血尿酸、血电解质、尿钙等指标。对于老年患者，尤其是老年女性患者这一高危人群，更需要定期检查。

7. 及时对症处理：利尿剂引起低钾血症多合并低镁血症，可补钾补镁并进。低钠血症时应增加饮食钠盐摄入，限制水摄入，必要时停药。利尿剂通常不会导致尿酸蓄积，也很少引起痛风，如出现无症状高尿酸血症应多饮水，视情况同时给予碳酸氢钠碱化尿液，或丙磺舒、苯溴马隆等药物促进尿酸排出。

8. 注意服药时间：利尿降压药最好晨起时服用，在每天的同一时间服用。尽量避免下午或晚上服用，因为夜间血流速度慢，血黏度高，利尿后会使血黏度进一步增高，增加血栓风险；再者晚上用利尿剂后小便次数增多，影响患者睡眠而间接影响血压。