微创治疗膝骨关节炎，技巧要点全解析！

2019

09.09

10:02:04

作者

朱裕昌

导读

【笔记分享】案例课第二期：膝骨关节炎的微创手术治疗策略

髌股关节炎（Patellofemoral osteoarthritis，PFOA）主要是由于滑车和髌骨磨擦造成的髌股关节软骨缺损，磨损最常见于髌骨外侧面。PFOA是导致膝关节功能障碍的常见疾患，临床上多发，且女性发病率高于男性。PFOA的治疗大致分为保守治疗和手术治疗两类，对于病变较为严重者需采取手术治疗，手术方法涉及人工关节置换，如全膝关节置换术、髌股关节置换术等。

同济大学附属第十人民医院朱裕昌教授，昨晚在好医术案例课堂为大家讲解膝骨关节炎的微创手术治疗策略，课程内容围绕一个右膝髌股关节炎的病例，逐步讲解髌股关节炎（PFOA）的诊断及治疗方法、手术假体的选择，以及术后并发症处理措施等内容。

今天早读我们就将案例课第二期的课程笔记分享给大家，赶紧看起来！

一、病例展示

患者介绍

主诉：虞XX，女，72岁，右膝关节疼痛肿胀3年余，加重1月余

现病史：患者3年前无明显诱因下出现右膝关节疼痛，时有肿胀，无夜间痛，否认外伤史，屈伸活动不受限。1月前，右膝关节上下楼梯时疼痛明显，屈伸活动关节异响

专科查体：右膝股四头肌略萎缩，髌骨研磨痛（+），下蹲诱发膝前痛，浮髌征（-）

辅助检查

术前X片

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术前CT

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通过X光片看到该病人其实是有骨关节炎，且内侧间隙有部分的狭窄，这种类型的关节炎，一般来说不单单有髌股关节的骨关节炎，可能还合并有胫股关节炎。另外，通过CT检查发现这位病人髌骨往外侧移位。

初步诊断

右膝髌股关节炎

鉴别诊断

膝关节内侧间室骨关节炎
膝关节外侧间室骨关节炎
膝关节双侧间室骨关节炎
膝关节三间室骨关节炎

二、手术方式的选择

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按传统思维或者按双间室病变的角度来看，这位病人可行全膝关节置换，毕竟属于金标准。但是这个病人的情况，一方面是本人害怕，坚决反对做全膝关节置换；另一方面是她的胫股关节还可以使用相当长的一段时间，其实可以考虑进行微创治疗。

这就要求对单间室进行精准修补，对病人来说，可能是很好的体验。因为单纯的髌股关节置换属于微创手术，对病人来说创伤比较小，此外，也让她没有后顾之忧。

三、髌股关节炎概述

髌股关节炎实际上就是髌骨跟股骨之间的病变，需解决滑车和髌骨之间摩擦所造成的髌骨软骨的骨缺损或者滑车的磨损。这类情况在临床上是最多见的，且往往女性高于男性。

门诊中有25~30%的病人，实际上表现有膝前的疼痛，髌股关节的疼痛，经过X光片检查胫股关节间隙，显示内侧外侧都对称，唯独髌股关节之间的间隙有一个狭窄，另外核磁共振检查可以看到髌骨或者滑车的软骨面有很大的磨损。

通过示意图可以明确看到，髌股关节的间隙是压力最大的地方，特别是做屈伸活动，如上下楼梯或爬山时，髌骨在滑车上反复的滑动和摩擦，易造成软骨的磨损。

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四、髌股关节的功能解剖及力学特点

如果要了解髌股关节的概念，必须得清楚以下几个髌股关节解剖及力学要点：

Q角：是股四头肌力线和髌韧带力线的夹角。国人正常Q角：男性为10-15°，女性为12-18°

胫股角：是股骨的解剖轴线与胫骨解剖轴线在膝关节中心形成的向外侧的夹角，此夹角平均174°

维持髌股关节对合的平衡机制

动力平衡：股四头肌收缩时各肌肉之间的力学平衡

静力平衡：髌骨的内外侧支持带之间的平衡。而内侧支持带包括：内侧髌股韧带(MPFL)、内侧髌旁支持带、内侧髌骨半月板韧带、内侧髌胫韧带四个部分

通过下面这张示意图，可看出如果髌骨在屈曲15度、30度、60度到90度时，轨迹有一点点偏差，是的力量集中在某一点上，那这一个点就很容易磨损。

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五、髌股关节炎的临床症状

髌股关节炎并无特征性症状，膝前疼痛是患者最常见的主诉
上下楼梯、爬山、从坐姿站立、跪或蹲均可能导致疼痛加剧，有时可听到摩擦音或捻发音，有时出现病变髌骨、滑车摩擦所致的骨性绞锁现象

六、髌股关节置换术的进展

晚期的骨关节炎病人只有做置换，单纯的髌股关节置换，实际上手术比较小，而且是通过微创的治疗来解决这个问题，属于在局部坏掉的部分，也就是滑车跟髌骨的软骨面进行精准修补。

髌股关节置换(Patellofemoral arthroplasty, PFA)是指置换区域局限于髌股关节运动区域的一类人工膝关节单间室表面置换术。

髌股关节置换这一技术10年前就有了，当时第一代假体可能刚刚开始，大家也比较没经验，而且该手术的指征，以及手术的假体不是太好，所以起初失败率较高。

近年来发展迅速，随着材料和技术的进步，PFA的临床疗效也大幅提升，逐渐成为PFOA的推荐治疗方法。

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七、PFA的适应症及禁忌症

针对本此病例中疾病的治疗，首先要掌握手术的适应症，适应症掌握好了，才没有后顾之忧。若使用该手术治疗整个关节坏掉的类风关病人，必定会失败，即使做得再漂亮，也无法达到治疗效果。

PFA：适应症

髌股关节骨关节炎、创伤性关节炎、多发性关节炎和/或重度软骨软化
关节镜检查、外侧松解手术、软骨移植手术不能获得满意效果
髌骨脱位或髌骨骨折病史
发育不良导致的髌股关节退变

禁忌症

局部有感染和/或有全身感染病史：虽然髌股关节置换术进行的是单间室的置换，属于微创手术，但它仍算是人工关节的置换。关节置换装假体前首先要排除感染性疾病，如果这个病人刚打过封闭、膝关节里边刚做过关节镜等，就要检查下C反应蛋白是否有感染灶的存在或或已经感染

骨量不足
半月板和/或韧带结构不佳
骨骼不成熟
神经病性关节
髌骨关节、髌股关节和/或胫股关节重度不稳、轨迹异常、力线异常
患有类风湿性关节炎和皮肤溃疡或有复发性皮肤开裂的患者

八、PFA的优势

PFA置换区域局限于髌股关节保留了胫股关节、半月板、交叉韧带等绝大部分膝关节生理结构，最大程度保全了膝关节自身动力学机制，相对于TKA具有创伤小，术后康复快等优势
PFA术后矢状面动力学更接近正常膝关节，因此对于年轻患者更有吸引力
相对于TKA来说，其花费更少，手术时间更短

九、本次病例的具体手术策略

1、手术入路

髌股关节置换术手术入路有多种选择，主要包括以下几种：

内侧髌骨旁入路
外侧髌骨旁入路
经股内侧肌入路
股内侧肌下入路

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2、关节假体

现代假体按照出现的时间可分为 I 代和 II 代假体

I 代假体：

Inlay假体设计理念是使用假体单纯替换软骨病变区域，置换手术并未改变原有髌股关节运动机制。

缺点：如果原有的运动机制存在问题，必然会影响术后功能的恢复。如股骨假体曲面过钝会导致髌骨运动中假体易受损伤；假体过窄易致髌骨半脱位等

II 代假体主要分为两种：① Avon假体（来源于TKA假体成熟的滑车部分）；② CT扫描信息重建的定制假体

优点：充分考虑了滑车假体与股骨远端解剖对应关系和关节运行的生理要求，因此髌骨轨迹异常得到显著改善。II代假体的并发症比第I代降低了13%，而单纯PFOA接受PFA或TKA治疗术后并发症并无显著差异。

3、手术步骤

针对此次病例的这位病人，所采取的手术方式是PFJ，术前准备包括用碘清洗患肢，排查尿路感染、肺部感染等，相对于全膝置换要加简单方便。手术体位就是普通的平卧位，无需任何挡板，比普通全膝还要简单。

Step1：

经内侧髌旁入路弄开以后往往看到髌骨磨损严重甚至变形，将其翻开来清理滑膜增生等骨赘，暴露出股骨滑车以后用截骨模板，这里要记住有3-6°的外旋，防止髌骨歪掉。第一刀截掉后安放试模，接着做假体安置的骨床，然后再装试模，最后临时用螺钉固定，退出试模，用骨水泥将真的假体安装上去。

Step2：

关于髌骨的置换，其实跟全膝换髌骨一样，要保证有12-15mm的髌骨厚度。这个病人体型比较矮小，髌骨厚度总共只有15mm，其假体厚度已经决定无法截骨，因为截得太厚的话，剩余的髌骨很容易骨折，故不做髌骨置换，改为进行单纯的滑车置换。所以最后手术操作变得越来越简单，手术创伤也越来越小。

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4、简单小结

（1）现代髌股关节置换的术后功能恢复及疼痛缓解与TKA并无明显差异；

（2）随着对膝关节的解剖生理及运动机制的更深入研究，以及髌股关节置换假体的不断推陈出新，髌股关节置换术凭借其创伤小，大量保留解剖结构及术后恢复迅速等特点，在确保合理选择病人的基础上，将逐渐成为膝骨关节炎的重要治疗方法。

5、术后检查

回到病例中的这位病人，下图是她术后六周来复查的X片：

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最右那张图可以观察髌骨是不是在滑车里面，另外，这位病人既然能拍出轴位片，说明其活动度已达到最少100-120°，间接地印证了这次手术不仅仅解决她的疼痛问题，还有活动度等问题也得到了很好的解决。

6、术后处理

髌股关节置换术后的处理跟全膝差不多，甚至比全膝更简单，因为手术很小，基本不会影响病人食欲及术后的康复，所以术后只需进行局部冰敷+抬高患肢以消肿，以及使用抗菌素和引流。

这位病人进行了术前抗凝，术中用止血药氨甲环酸，当时预估其出血在100毫升之内，所以并没有做引流处理。不过术后止痛仍旧需要，虽然是小手术，但肯定也有疼痛，而疼痛会影响病人康复。当然，相比于全膝关节置换术，髌股关节置换术引起的疼痛程度会减轻50-60%以上。

十、术后并发症的预防及处理

髌股关节置换术后的并发症，特别是对初学者而言，需格外注意。

首先是外侧松解比较多等情况下，需适当止血，否则术后渗血过多，会导致伤口出现血肿；其次是引流仍需进行，如果以后做熟了可以不做引流。此外，值得强调的是术后测试，全膝关节置换做好后会进行测试，髌股关节置换也不例外，第一要做好术前规划，第二术中需调试好轨迹，这样可减少术后失败率和翻修率。

总之，作为新手做髌股关节置换时，一定要充分掌握其手术适应症，选择合适的假体，采取自己熟悉的手术入路方式。工欲善其事，必先利其器，建议大家还要使用好器械和手中的工具，严格遵循规范操作，并重视起术后膝关节的康复管理。

本文根据朱裕昌主任《膝骨关节炎的微创手术治疗策略》案例课程整理，好医术APP新版震撼上线，新增案例课程，带您理论落地，与您相约每周四19:00不见不散~

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讲师介绍：

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朱裕昌

主任医师，教授

上海第十人民医院关节外科学科带头人，关节外科主任，教授，主任医师，研究生导师。专业特长：微创人工关节置换及翻修，骨与关节创伤、关节病变治疗，各种关节镜下的微创治疗。

目前担任：中华医学会全国骨关节病委员会执行委员、中华医学会骨科分会膝关节外科工作委员会全国委员、中国修复重建学会骨缺损与骨坏死学组全国委员、中国医师协会骨科分会关节外科组全国委员、中国医师协会骨质疏松组全国委员、上海市医学会骨科分会关节学组委员、上海市医学会运动医学委员会委员、上海市中西医结合协会关节病专病委员会副主任委员、上海组织工程研究与开发中心客座教授、中华临床医师杂志特邀编委、中国组织工程临床与康复杂志首席编委。从事骨科临床工作20多年，在人工关节置换，运动医学，骨科创伤等方面拥有丰富的经验。尤其擅长各种人工关节置换（如：膝关节、髋关节、肩关节等表面置换及单髁等部分置换）及其翻修、运动医学（肩关节镜、膝关节镜、腕、踝关节镜、韧带重建等诸多关节镜手术）以及各种疑难骨病的诊治。目前完成手术近万例，近98%的优良率，无一起医疗事故发生。医疗特色--微创无痛手术。多次受邀到瑞士苏黎世大学、香港玛丽医院、新加坡中央医院、韩国kim hospital、美国Biomet\Zimmer关节外科培训中心等国际著名的研究机构进行人工关节置换、关节镜手术的交流和学习，并且受到国际同行的认可。目前朱裕昌教授在中华医学会及中国医师协会骨科分会关节外科工作委员会，中国医师协会骨质疏松学组、中国修复重建学会，全国膝关节工作委员会，上海市骨科学会关节学组，上海市骨科协会运动医学学组，上海市中西医结合学会，上海组织工程研究与开发中心，中华临床医师杂志，中国组织工程临床与康复杂志等多家学术机构任职。近年来，多次获得国家自然基金，上海市科委重点课题基金、上海市卫生局基金、同济大学教师基金等多项课题资助，担任多项学术工作研究的任务，并参与制定了《骨关节炎诊治指南》。在国内外核心期刊发表77篇论文，期中SCI十余篇发在国际权威杂志上，在学术界有一定的影响力。