高血压是心脑血管疾病最重要的危险因素之一，通常需要口服降压药物来治疗。然而，临床上有一小部分高血压患者在使用足量且合理的降压药物后，血压仍得不到有效控制，即所谓“难治性高血压”。

与一般高血压患者相比，难治性高血压（ResistantHypertension，RH）患者靶器官损伤风险增加、预后更差，因此需要更加重视。其实难治性高血压既然难治，必有原因，故其治疗，当探因求源，有的放矢，方能变难治为易治、可治。本文参考文献，试对难治性高血压的诊治做一总结，以飨读者。

一、难治性高血压的概念：

难治性高血压是指在改善生活方式的基础上，使用3种或3种以上抗高血压药物（包括利尿剂），患者血压仍高于目标值；或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制，而且所有抗高血压药物均以最大剂量或最大耐受剂量和适当的频率给药。

对于高血压合并糖尿病和肾脏病（血肌酐＞1.5mg/dl或24小时尿蛋白排泄量＞300mg）血压未能降至＜130/80mmHg；对于老年单纯性收缩期高血压患者，其收缩压仍未降至160mmHg以下者亦可称之为难治性高血压。

难治性高血压并不是一种特殊类型的高血压，定义“难治性高血压”实质上是为了满足部分治疗抵抗的高血压人群进行特殊管理的需要。

二、难治性高血压的诊断

难治性高血压的诊断应排除假性RH及继发性高血压的基础上符合上述标准才能确诊。

1、排除假性RH

需注意以下几点：

（1）血压测量方法及血压计的准确度：测量方法不正确，例如，患者背部没有支撑可使舒张压升高，双腿交叉可使收缩压升高；血压计不合格亦是假性RH的常见原因。

（2）治疗依从性：分析患者是否持续按医嘱服药。

（3）是否有服用影响血压的药物，如非甾体类抗炎药物、口服避孕药物等。

（4）生活方式因素：是否存在高盐摄入、过度焦虑、精神紧张、睡眠不足、大量吸烟、重度肥胖等；

（5）是否存在高血压药物治疗不充分（药物用量不足或未使用利尿剂或联合方案不正确）；

（6）是否存在白大衣效应。

2、排除继发性高血压

积极寻找继发性高血压的线索也是诊断RH必不可少的。继发性高血压具有血压水平较高、多种降压药物难以控制、但针对病因的治疗可以有效控制血压的特点。

常见原因有原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、肾实质性高血压、肾血管性高血压、嗜铬细胞瘤、阻塞性呼吸睡眠暂停综合征等，其临床特点如下：

（1）原发性醛固酮增多症：临床特点为顽固性低钾血症和（或）高钠血症，血压中重度升高，常伴心率快、乏力、夜尿多。

（2）肾动脉狭窄：进展迅速或突然加重的高血压，体检时在上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音；

（3）Cushing综合征：主要临床表现有向心性肥胖、满月脸、水牛背、高血压、糖和蛋白质代谢紊乱及骨质疏松等。

（4）肾实质性高血压：发现高血压的同时伴有蛋白尿、血尿、贫血、肾功能异常等；

（5）嗜铬细胞瘤：典型表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。高血压可为阵发性，也可为持续性，部分患者可出现发作性低血压。

（6）阻塞性呼吸睡眠暂停相关性高血压：多发生于肥胖、上气道解剖结构异常患者，男性多于女性。主要表现为睡眠时打鼾且鼾声不规律，呼吸及睡眠结构紊乱，反复出现呼吸暂停及觉醒，或患者自觉憋气，晨起头痛、口干，白天嗜睡明显，记忆力减退。

三、难治性高血压的治疗

难治性高血压治疗的成功与否很大程度上取决于影响因素的纠正程度及降压药物正确和积极的应用，有效的血压控制必须建立在对临床资料充分评估、对难治性高血压的病因进行积极而全面干预的基础上。难治性高血压的治疗手段包括生活方式干预、药物治疗和非药物治疗。

1、纠正病因及生活方式干预

在对难治性高血压进行干预之前，首先要寻找并修正可能的病因。

生活方式因素，例如过量饮酒、肥胖和高盐摄入、精神压力等，虽然这些因素对难治性高血压的影响尚不确定，但大多数指南建议患者选择富含水果和蔬菜的饮食，减少饱和脂肪的摄入，经常运动，减重，戒烟，减少酒精和钠盐的摄入，注意心理调节，减轻精神压力，保持心理平衡。

停用干扰药物：避免使用影响降压效果的药物如非麻醉性镇痛药、拟交感胺类药物、兴奋剂、口服避孕药、糖皮质激素、环孢素、促红细胞生成素、甘草等，或减至最低剂量。

2、药物治疗

（1）药物治疗方案：

联合使用多种不同机制的降压药物可有效控制血压，一般需要在三种药物的基础上加用四线治疗药物。我国难治性高血压诊断治疗专家共识推荐基本药物治疗应以ACEI/ARB+钙拮抗剂+噻嗪类利尿剂的三联治疗方案为主，若血压仍不能达标，可考虑加用β-受体阻滞剂、α-β受体阻滞剂或α-受体阻滞剂以及醛固酮拮抗剂等，效果不佳还可考虑可乐定、利血平等中枢性降压药联合治疗；另外硝酸酯类对于单纯收缩期高血压可能有效。

值得注意的是在难治性高血压治疗中要强调利尿剂的应用。研究证实难治性高血压患者通常存在不同程度的容量负荷过重，由此可导致降压治疗的抵抗，部分患者血压难以控制是由于未使用利尿剂或利尿剂用量不足。因此，为达到最大限度的血压控制，增加利尿剂的应用是非常必要的。

推荐在充分评估患者肾功能的前提下，对于血压控制不良的患者应常规应用利尿剂，增加原有利尿剂的剂量或更换利尿剂，力求降压达标；对于肾功能正常患者可首选噻嗪类利尿剂，其中氯噻酮的降压反应及稳定性优于氢氯噻嗪。

新证据支持使用醛固酮拮抗剂螺内酯作为难治性高血压的首选四线药物。难治性高血压患者的血压控制加用螺内酯比其他降压药物更有效。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南建议：

对于血钾＜4.5mmol/L、可能对盐皮质激素受体阻滞剂有反应的患者，螺内酯可作为四线治疗药物；

对于血钾＞4.5mmol/L的患者，建议将噻嗪类或噻嗪样利尿剂的剂量加倍；

若血压未能控制，改为呋塞米、布美他尼等袢利尿剂可能有用；

若患者在使用保钾利尿剂时出现高钾血症或肾功能恶化，则须停用该类药物。

（2）选药原则：

遵循个体化原则：

高肾素及高交感活性患者选用AECI/ARB+β受体阻滞剂；

容量增高（高盐饮食群体）及肾素-血管紧张素-醛固酮系统低下的患者选用钙拮抗剂+利尿剂，其中对于摄盐量大的患者，在强调限盐的同时，适当增加噻嗪类利尿剂的用量；

eGFR≤ 30 ml/min·1.73m2 患者选用袢利尿剂，非透析肾功能不全，应增加钙拮抗剂剂量；

肥胖患者应增加AECI/ARB剂量；

收缩压升高的老年患者，钙拮抗剂应加量。

尽量选择长效制剂或固定复方制剂：以减少给药次数和片数，增加患者依从性，并可有效控制夜间血压、晨峰血压以及清晨高血压，提供24 h 持续降压效果。

（3）治疗随访和注意事项：

药物调整阶段每2～4周随诊1次，服用β受体阻滞剂者注意监测心率，服用α受体阻滞剂者测定立位时血压变化，避免体位性低血压的发生，服用利尿剂者注意检测血尿酸、血钾、血糖的变化。

3、非药物治疗（介入治疗）

对于给予最佳药物治疗但血压仍不受控制的患者，可考虑外科手术，包括去肾交感神经术（RDN）、颈动脉压力感受器刺激（BAT）、中心动静脉吻合术等。但这些技术的研究证据比较有限，因此在纳入常规临床实践之前仍需要新的随机对照试验来证实其疗效和安全性。

参考资料：

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