髌骨软化，髌骨关节面的磨损性损伤，出现软骨部位的水肿、软化，任由病情发展可能出现软骨碎裂、软骨脱落，软骨的下骨质裸露、下骨质增生等病变。髌骨软骨的再生修复能力很差，在疾病的早期尚有一定的修复能力，故早期干预可延缓髌骨软骨损伤的进一步发展。所以对髌骨软化症来说早期诊断、及时治疗是改善预后的关键。本文通过查询整理相关中英文文献及网络资源，主要介绍髌骨软化症的保守治疗方法，希望通过本文的学习，让我们对髌骨软化症的临床诊断和保守治疗有个更为深刻和全面的认识。
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髌骨解剖
为了能够更好的理解髌骨软骨软化症，我们首先需要了解一下髌骨及其工作原理。
髌骨是全身最大的籽骨，上极与骨四头肌相连，下极由髌韧带固定于胫骨结节。髌骨的关节面与股骨的内外髁相互形成关节，膝关节屈伸时，髌骨在股骨内外髁之间滑动。髌骨不仅有助于保护膝关节，还通过减少移动膝盖所需的力量，帮助四头肌更有效地工作。
髌骨软骨为透明软骨，肉眼看似珍珠样外观，它由软骨细胞和基质组成。基质的主要成分是水、胶原纤维和糖蛋白。根据细胞的形态、数目、基质成分的含量及胶原纤维排列不同，组织上有表及里分为滑动带、过渡带、放射带、钙化带和软骨下骨性终板。滑动带胶原纤维与关节面平行，过渡带胶原纤维由平行逐渐变成斜行，放射带胶原纤维与关节面垂直排列。
病因：
创伤、髌股不稳定、髌骨骨内压增高、自身免疫因素以及软骨营养障碍等众多学说，但目前尚无一种学说能解释所有髌骨软化症的症状及发病机制；
先天性因素髌骨发育障碍、位置异常及股骨髁大、小异常;或后天性膝关节内、外翻， 胫骨外旋畸形等，均可使髌骨不稳定，在滑动过程中髌股关节面压应力集中于某点，成为慢性损伤的基础；
膝关节长期、用力、快速屈伸,增加髌股关节的磨损，如自行车、滑冰运动员的训练，是本病的常见原因；
髌骨软骨的营养主要来自关节滑液，各种原因所致滑液成分异常,均可使髌骨软骨营养不良，易受到轻微外力而产生退行性变。
软骨损伤分级
表1 髌骨软化症的分级（参考文献） |
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分级 |
关节镜下表现 |
MRI（T1）表现 |
Grade 1 |
软骨表面有轻微变软，压迫软骨表面可有下陷 |
局灶性隆起性低信号影，并不延伸至关节软骨表面 |
Grade 2 |
毛糙、裂缝和表面不规则 |
轻度轮廓改变、软骨厚度局部变薄，低信号影可延伸至关节软骨表面 |
Grade 3 |
毛刷样改变,裂缝并累及软骨下骨,蟹肉样外观 |
明显的病灶区域低信号延伸至关节表面，软骨下骨可有或无囊性改变。 |
Grade 4 |
关节软骨消失，软骨下骨暴露和侵蚀 |
软骨全层缺如,软骨下骨暴露,并有软骨下骨硬化和囊变,并且有局部骨髓水肿。 |
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诊断
针对年轻人髌骨软化症的诊断主要结合病史、典型体征及相关检查手段，可确定诊断。
受伤史：半蹲位一次或反复过劳史。
自觉症状：膝痛或膝软;半蹲痛;上下楼痛【下楼重】
体格检查：髌骨压痛;髌骨周围指压痛;伸膝抗阻试验阳性;单足半蹲试验阳性;推髌伸膝抗阻试验阳性;可有少量积液；股四头肌肌肉萎缩
辅助检查：主要包括膝关节X线正侧位、轴位片，膝关节CT、磁共振及关节镜检查等。X线检查是首选检查方式，通过正侧位及轴位片上对髌骨高度、髌骨关节指数、髌骨倾斜角等相关指标检测分析是否有髌股关节解剖结构的改变。
CT可从矢状位、冠状位清楚看到关节间隙的改变，观察髌股轨迹是否异常，在CT观察项目中关节内胫骨扭转和测量、胫骨扭转角(TTA)、髌骨倾斜角(PTA)及TT-TG等项目的检测对下肢力线分析有意义。
磁共振对软骨有较好的检查效果，不仅能明确诊断软骨是否遭到破坏，也可以通过对解剖结构的观察发现结构是否异常。
关节镜是CMP早期最有效的检查手段，其不仅可以明切软骨是否存在问题，更可以在检查出软骨有问题后亦有治疗功能，这是其他检查方法不能比拟的，但因其为有创操作，故应用率较低。
鉴别诊断：
膝前痛是指膝前方或前下部疼痛，是临床常见的膝关节症状，引起该症状的疾病较多且相互之间容易混淆，需仔细鉴别。其中髌股关节病变是导致膝前痛的常见病因，表现为膝前疼痛、髌骨轨迹异常、髌股关节软骨损伤等，该类疾病主要包括髌骨软骨软化症、髌股关节骨关节病、髌骨半脱位、髌骨急性或复发性脱位、髌骨倾斜挤压综合征等。其中髌骨软骨软化症、髌股关节骨关节病属于同一类疾病的不同发展阶段。
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治疗方案确定
治疗：以非手术治疗为主。
干预措施：出现症状后，首先限制膝关节剧烈活动1~2周。日常保养避免一切会引起或加重疼痛的行为动作。避免下跪、下蹲、剧烈运动、多度弯曲膝关节、上下楼、爬山等。减轻体重，并通过无痛前提下的运动锻炼(比如无痛基础上的靠墙静蹲)，来锻炼大腿肌肉力量，有利于维持良好的髌骨轨迹，增加膝关节稳定性。
护膝带及肌内效贴(Kinesio Taping)贴扎技术的应用。
物理治疗及中医中药治疗。前者包括中频电疗、超短波，低能量体外冲击波等，可以通过物理因子的作用促进膝关节内炎症的消散。后者包括推拿疗法，针灸疗法，针刀疗法，中药疗法(内服外治，离子导入)等传统方法。
口服药物主要有两类：一类是非甾体类抗炎药，比如布洛芬、双氯芬酸钠、洛索洛芬钠等：另一类是软骨营养类药物，也就是大家熟悉的硫酸氨基葡萄糖。
关节内注射药物主要有两类药物：一类是甾体类抗炎药，也就是老百姓俗称的“激素”，用于急性期抗炎;另一类是营养润滑类药物，也就是大家熟悉的“玻璃酸钠”。
注：关节内注射玻璃酸钠(透明质酸钠)可增加关节液的黏稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进 关节软骨的愈合和再生，缓解疼痛和增加关节活动度。通常每次注射2ml,每周1次,4 ~5次为一疗程。关节内注射醋酸泼尼松龙虽然可以缓解症状，但由于抑制糖蛋白、胶原的合成，对软骨修复不利，故应慎用。
PRP技术近几年来研究很热，有文章报道PRP注入关节腔内治疗是安全有效的。
手术治疗:
对于保守治疗6个月没有效果且症状明显影响生活工作的患者，或者存在先天或后天结构异常的患者，可能需要进行手术治疗。手术治疗也分为两大类，即关节镜手术和关节外手术。
手术目的:
增加髌骨在股骨髁滑动过程中的稳定性。如外侧关节囊松解术、股骨外髁垫高术等；
刮除髌骨关节软骨上较小的侵蚀病灶，促进修复；
髌骨关节软骨已完全破坏者，有学者采用髌骨切除方法减轻髌股关节骨关节炎的发展，但术后膝关节明显无力；
髌股关节人工关节置换手术。
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小结
髌骨软化症好发于青少年和年轻人，在运动员和体育爱好者中尤其多见，往往影响年轻、健康和经常运动的人，是青壮年膝前痛的常见的原因。“髌骨软化”的治疗并不是补钙让骨头变硬，而是尽可能的减少软骨的进一步磨损，并尽可能的促进软骨的修复。早期诊断、及时治疗是改善预后的关键。另外，有症状的朋友，在日常生活及工作中要避免长期负重、深蹲和快速屈伸运动，调整生活和工作习惯，减少髌骨软骨的磨损及髌股关节的压力，保护和改善软骨的营养，尽快回归正常的生活和工作。
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髌骨软骨软化症锻炼
一般来说，软骨软化症治疗练习的重点是加强腿部和臀部的肌肉，而不增加膝盖骨和大腿骨凹槽之间的压力。练习方法如下：
贴墙滑蹲；
哑铃举升；
直腿抬高；
股四头肌等张收缩；
臀中肌力量练习。
【图片及内容来源于网络平台https://www.braceability.com/blogs/articles/chondromalacia-patella-exercises】
参考文献：略
本文作者：闫行超
