腰椎手术失败原因分析：

• 术前

• 术中

• 术后

治疗评估：脊柱评估，非脊柱评估：

• 病史

• 体格检查

• 影像学检查

• 其它检查

再手术选择：

• 后路

• 前路

• 前后路

（一）术前：手术失败最常见的原因

错误诊断：腰腿疼症状的真正病因 ???

• 腰围、椎间盘造影、椎小关节封闭

患者术前评估不充分；

节段或侧别判断错误；

• 完整的病史、查体、影像学资料

其他因素：

• 心理问题

• 社会问题

• 法律纠纷

• 经济困难

1.诊断错误：

病例：

基础信息：男，62岁

主诉：双足自觉持续发胀不适，行走加重

L4-5腰椎管狭窄:left_right_arrow:症状？

2003年某医院行L4/5椎管减压融合内固定术，但术后症状并无任何改善。

术后CT显示椎管无明显狭窄，内固定位置良好，减压彻底，并不能是说明手术有问题。

术后MRI显示神经并无受压

下肢动脉硬化伴斑块形成

2.术中：早期失败

特点：术后症状未缓解或者短时间内出现新的症状

操作失误：

• 神经损伤，血管损伤

手术节段错误；

手术不彻底：

• 残留游离的椎间盘、骨块

• 减压不充分

• 硬膜外血肿

其它：血管源性脊髓损伤，再灌注损伤

节段错误：

病例：

基本信息：男，32岁，L1骨折

节段错误：L1

术后出现大小便失禁，操作失误？

从下图钉帽位置可以看出放置位置错误，这不仅仅说明是手术技术的问题，也有可能跟当地医疗设备没有跟上有关，比如没有透视装置、透视设备。

3.术后：中晚期失败

• 椎间盘突出复发

• 融合失败

• 内固定失败

• 腰椎不稳定

• 腰椎管狭窄

• 晚期感染

• 硬膜外瘢痕

• 蛛网膜炎

（1）椎间盘突出复发

病例：

基本信息：患者，女，48岁。主诉：腰痛5年，加重伴右下肢麻木疼痛半年

查体：腰部压痛，向右下肢放射痛。右侧直腿抬高试验（+），10°。右外踝、足背外侧感觉减退，拇指跖屈肌力4级。左下肢正常。

诊断：腰椎间盘突出症(L5/S1)

在某院行单纯髓核摘除术，术中见髓核脱出至神经根前方。术后症状仅缓解一周，后出现右下肢疼痛麻木，程度同术前：骶管封闭，症状暂时缓解出院。出院2月，患者出现右侧臀部疼痛/麻木，并逐渐放射至右下肢，持续加重。再次入院。体征同上次入院。

选择翻修术式：椎间盘髓核摘除＋椎弓根内固定＋植骨融合术

术中自神经根管内取出纤维环组织，自硬膜腹侧以及L5神经根腹侧取出游离髓核，康复出院。

危险因素：

• 椎间盘突出类型

• 椎间盘退变程度

• 手术技术

• 遗传,性别,年龄,体重,职业

RLDH治疗对策：

保守治疗：症状较轻

再次单纯间盘摘除

• 硬膜外粘连轻

• 脊柱稳定

再次间盘摘除+内固定+融合

• 硬膜外粘连较多

• 关节突切除

• 稳定性差

• 多次手术

椎间孔镜髓核摘除术

（2）腰椎滑脱术后融合失败：

案例：

基本信息：女，47岁，L5滑脱，在外院行腰椎融合和内固定治疗。

通过检查发现钉帽出现断裂，Cage出现退出的状态。

二次手术：初步考虑从后路做钉帽的固定，从后路把Cage取出，但术中遇到很大困难，发现瘢痕很多，神经根分离、解剖分开，分离不是很清晰，由于害怕神经根损伤，于是又将Cage打回椎间隙，只单纯做了钉帽内固定。

考虑到手术没有达到融合的目的，于是选择做了第三次手术。考虑从前路做Cage的取出，椎间隙的处理，取出剩余的髓核组织、软组织。

术后3年可以看到钉帽位置良好：

目标：已达到良好的骨性融合

融合失败：翻修结果

Kim：55%翻修患者疼痛和功能有改善；

内固定器械（Zdeblick）：

• 不用内固定融合率：65%

• 半坚强内固定器械：77%

• 坚强内固定融合率：95%

翻修手术主张使用内固定器械以提高融合率；

腰椎内固定系统虽可提供良好的即刻稳定性, 但远期腰椎稳定性主要依靠腰椎融合, 任何妨碍腰椎融合的因素都将增加腰椎手术内固定失败的可能性。

（3）腰椎内固定失败的相关因素

• 手术的基本技术，如置钉及cage安放位置不满意;

• 植骨床的处理及植骨的方式;

• 腰椎疾病的种类；

• 病变及处理节段的多少；

• 内固定物的设计缺陷；

• 患者自身因素，如患有骨质疏松症等疾病。