Liddle 综合症
1963年 Grant.W Liddle首例报道。
临床表现：
高血压
家族史
发病年龄 < 20岁
生化检查：
低血钾，代谢性碱中毒
低尿醛固酮（低盐饮食）
高Na/K比值（唾液、汗液）
糖皮质激素等代谢产物排出正常
治疗
低盐饮食有效；
螺内酯治疗无效；
氨苯蝶啶/阿米洛力有效
发病机制
病理生理：肾脏的远曲小管和集合管上皮存在钠上皮通道（ENaC），正常作用为对钠的重吸收。
病理情况下，钠通道持续活性增高会导致钠重吸收过多，钾排出增多，进而引起水钠潴留、血压升高、钾减少；过多的钠又会抑制肾素的分泌，进而导致醛固酮合成减少。
病理生理：远曲小管、集合管上皮钠 通道（ENaC）过度吸收钠
目前已知编码ENaC基因有3个，分别是SCNN1A、SCNN1B和SCNN1G，即通常讲的α、β和γ。
编码ENaC基因
通过基因检测以及病理机制检测发现，此3个亚单位构成钠上皮通道可以重吸收钠，如果任何一个单位出问题，整个钠通道就会失活。
钠转运依赖于3个亚单位的联合作用
已知ENa的C端（羧基端）存在结构PY motif，它可以被泛素化，一旦被泛素化将导致整个钠通道降解。
而基因突变后，此结构会发生改变，不可被泛素化（即消解它的酶不能辨识突变的蛋白结构），钠上皮通道出现持续不降解，保持高度活性，导致持续的钠吸收及钾排泄，肾素减少，醛固酮减少。
ENaC gain-of-function 突变导致 Liddle 综合症
遗传研究
1. 常染色体显性遗传：部分家系呈现男-男传代
2. 外显性不完全：无论血压还是血钾，都可能外显性不完全，即仅表现为高血压或低血钾。
治疗及预后
1. 治疗
限制钠盐摄入
氨苯蝶啶或阿米洛力，螺内酯无效；
通常不需要其他降压药物。
2. 预后
及时治疗预后好，但如果诊断治疗不及时，可能出现慢性肾功能不全，甚至心脑血管并发症。
高血压合并低血钾时的诊断思路
初步印象
乏力，多尿，麻痹：长期的低钾血症，表现为乏力、多尿，多尿主要表现为夜尿增多（次数及尿量均增多）；血钾很低，会出现麻痹，甚至软瘫，例如如厕后站不起来等。
饮食，腹泻，出汗：排除外源性的低钾血症，摄入减少或丢失过多。
药物：排钾利尿剂，β受体兴奋剂，泻药，甘草类制剂，抗生素等。
注：甘草类制剂可以抑制11βHSD2脱氢酶，抑制皮质醇转换到皮质素，皮质醇结合在原皮质激素受体上面，产生类似醛固酮作用——激活ENAc受体，导致水钠潴留，血压升高。
2. 体格检查
皮肤，体型：皮肤紫纹、肥胖、满月脸、水牛背等——排除库欣综合征
甲状腺触诊、静息性震颤——排除甲亢
腹部血管杂音：尤其是脐周——排除肾动脉狭窄
性征、外生殖器：对于青少年患者进行第二性征检查——排除先天性肾上腺皮质增生
3. 初步生化检查
同步血、尿电解质，肾功能、血、尿渗透压
深入检查
1. 深度生化检查
PRA， 血尿Aldo，血尿皮质醇，ACTH，甲状腺功能，DOC，11-去氧皮质醇，17-去氧类固醇激素孕酮等其他性激素检测。
2. 影像学检查
肾上腺CT
肾动脉MRA/CTA，必要时肾血管造影
垂体动态增强MRI
3. 染色体、基因检测
Liddle
GRA
先天性肾上腺皮质增生症
库欣综合征
高血压合并低血钾常见病因分类
注：
高醛固酮+高肾素：多见肾动脉的狭窄，最多见于中老年患者动脉粥样硬化导致肾动脉狭窄，肾素瘤非常罕见，但高肾素并不是在每个肾动脉狭窄患者当中都会出现。
总结
1. 高血压诊治中需重视血钾的检测
2. 诊断需首先排除非高血压因素
摄入与排出
合并用药
3. 单基因高血压合并低钾血症多见
4. 合理使用基因诊断
朱理敏医生还带来了一个真实案例，其诊断思路是什么？又如何鉴别？上述所学内容如何应用到实际中呢？
病例信息
基本信息：女性，21岁，发现血压升高1年余。
现病史：1年前体检发现血压升高，平时未服药，150-160/100-110 mmHg，感乏力
外院就诊经过：血K＋2.38 mmol/L↓,肾素（卧位）0.08ug/L/h，肾上腺CT平扫 （-）。
诊断：原发性高血压；
处理：口服补钾。
半年前本院门诊：2次尿醛固酮↓ 0.99ug/1180ml,0.4ug/980ml。处理：缬沙坦 80mg qd，BP 150-160/110-120mmHg。
月经史：2011.3.20,经量正常，无痛经。
入院查体：T36.5℃ BP120/70mmHg P70次/分 R18次/分。神清，双下肺闻及细湿罗音，心音正常，未闻及病理性杂音，双下肢无明显水肿。
体格检查
血压：151/119mmHg，心率70次/分，BMI19.05kg/m2
未见水牛背、满月脸，无皮肤紫纹、痤疮，心前区未及病理性杂音，腹部未及包块，肾区叩痛（-），血管杂音未及，颈动脉、锁骨下动脉听诊区，上腹部及肋脊角处，双侧足背动脉搏动对称，双下肢无浮肿，外生殖器正常。
实验室检查
尿常规：PH: 6.5 (5.00-7.00)；蛋白: + (阴性)；红细胞计数: 3-5 (<25/uL)；白细胞计数: 19(<25/uL)
尿可滴定酸：PH:6.79 ↑ (5.1-6.5)；HCO3-:15.07 (0.64-13.6 mEq/l)；TA: 4.4 ↓ (9.15-30.7 mEq/l)；NH4+:25.85↓ (28.8-60.2 mEq/l)
动脉血气 （正常参考值）：酸碱度 7.35（7.35-7.45）；氢离子浓度 44.9（35-45nmol/L）；标准碳酸氢根 23.1（22-27mmol/L）；实际碳酸氢根 24.6；标准碱剩余 -1.3（-3.0-3.0mmol/L）
肾功能: 尿素: 3.7 (2.5-7.1 mmol/L)；肌酐: 46 (53.0-115.0 umol/L)；尿酸: 214 (160-430mmol/L)
24h尿蛋白定量: 118mg/1200ml尿 (24-150mg/24H) ；尿白蛋白比肌酐: 11.68 ↑ (男性<2.5,女性<3.5)
血、尿电解质
莫氏试验：
尿比重 max-min = 0.012 > 0.009；（正常）
12小时夜尿 = 1700ml< 750ml；（异常）
昼尿 1700ml，昼尿：夜尿 =1：1 > 4:1 （异常）
结论：肾小管浓缩功能异常
特殊检查
GFR：左40.41ml/min; 右:34.18ml/min
双肾、输尿管、膀胱B超：正常
右肾 107×43mm，肾盂分离未见
左肾 111×49mm，肾盂分离未见
肾上腺CT未见明显异常。
肾动脉CTA未见明显异常。
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END
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朱理敏
上海瑞金医院
医学博士，硕士生导师，擅长继发性高血压与难治性高血压的诊断与治疗。先后获得上海浦江人才计划和国家自然科学基金资助，研究内容为胸主动脉瘤的遗传机制，曾在国际一流科学杂志上发表SCI论文数篇。目前研究主要涉及继发性高血压。学术兼职：中国高血压联盟理事。
说明：本文部分资料来源于Uptodate
