不幸的病人
最近几天气温骤降，听着窗外呼啸的寒风，不由得又想起了我曾遇到的一位高血压病患者的不幸结局。
那是去年冬天一个寒冷的夜晚，我值夜班，一阵急促的敲门声惊醒了我的好梦，又一个急诊，这已经是今晚第三个病人了，刚打开门，几个壮汉就抬着一位老人进来了，患者是医院B超室张医生的老舅，晚饭后突发上腹及背部痛疼，胸闷、气喘并呕吐，简单问了病史，患者有高血压病史，但最近未服药，怀疑心肌梗塞和胰腺炎，于是先做了彩超检查，未发现胰腺异常，查心电图，只提示部分导联ST段压低，未见异常Q波出现，基本排除心肌梗塞，在做心电图过程中，患者一直呻吟不止，自述“心口痛，脊背痛”，望着患者痛苦的表情，我心头掠过一丝不祥之兆，患者是不是主动脉夹层？鉴于医院条件有限，建议患者转市级医院进一步诊治，当天夜里被救护车送到了市中心医院，第二天张医生上班，问起情况，经过市级医院进一步检查，确诊主动脉夹层。后又转至武汉市亚洲心脏病医院，由于病情严重无法手术治疗，最终还是没有挽救回来。
冬季对高血压病人来说真的是“多事之秋”，特别是对老年高血压患者来说过，更要当心，不但脑血管病容易高发，引起脑出血或脑梗塞，而且主动脉夹层也可能会“不请自来”。
可说到“主动脉夹层”，对不少病人而言，”主动脉夹层“的"知名度"远不如“心梗”，但它却比心梗更致命。本病近几年临床并不少见，特别是寒冷季节，即使在基层医院，每年也总会碰到几例疑似患者，最后经上级医院确诊的病例。
先让我们先复习一下主动脉的解剖结构：
主动脉是人体最粗大、最重要的血管，它从心脏发出，将心脏泵出的血液供应全身，为各个器官提供血液与氧气。其管壁是一种多层结构，分为内膜、中膜、外膜。健康的主动脉壁，三层膜之间亲密贴合并无缝隙。人体的主动脉形似一根拐杖。连接心脏的拐杖头部被称为“升主动脉”，拐杖弯部被称为“主动脉弓”，拐杖的长腿则是“降主动脉”。这根拐杖并不光滑，弓部、腿部均“生长”着粗细、大小不同的分叉、分支血管，为人体全身不同脏器提供血液。
主动脉夹层是指主动脉壁内膜上出现一个撕裂口，血液由此破口进入并将主动脉壁内膜、中膜及外膜分开，血液夹在这三层膜之间，或贯通，或不贯通，并沿着主动脉长轴方向逐渐扩展，形成主动脉壁真假两腔的分离状态，形成巨大“夹层血肿”，称为主动脉夹层。由于主动脉是身体的主干血管，承受直接来自心脏跳动的压力，血流量巨大，当病变进一步加重，三层膜之间血液越积越多，如果不进行恰当及时治疗，这个巨大血肿破裂的机会非常大。未经外科手术治疗的主动脉夹层急性期死亡率或猝死率极高，在发生主动脉夹层的3天内，每经过一个小时，患者的死亡率就增加1%，故将近一半的主动脉夹层患者可能在1周内死亡。只有极少数患者经内科保守治疗可长期生存或病变自然愈合，假腔消失。
目前认为AD发病主要和以下危险因素有关：
增加主动脉壁张力的各种因素，如高血压、主动脉缩窄、外伤等；
导致主动脉壁结构异常的因素，如动脉粥样硬化、遗传性结缔组织疾病(如Marfan综合征、Loeys—Dietz综合征、Ehlers-Danlos综合征等)、家族性遗传性AD或主动脉瘤、大动脉炎等；
其他因素如妊娠、医源性AD等。
国内多中心研究表明，高血压、Marfan综合征、吸烟、饮酒、主动脉瓣二叶畸形(BAV)、动脉粥样硬化等是国人AD发病的主要独立危险因素。其中高血压、动脉粥样硬化为主动脉夹层的最重要的易患因素，约3/4的主动脉夹层患者有高血压，或伴有主动脉粥样硬化。此外，医源性损伤如安置主动脉内球囊泵，主动脉内造影剂注射误伤内膜等也可导致本病。
起病2周内为急性期，2周---2个月为亚急性期，超过2个月者则为慢性期。体格检查偶然发现的无症状的患者常为慢性期主动脉夹层。
本病临床表现取决于主动脉夹层动脉瘤的部位、范围和程度、主动脉分支受累情况、有无主动脉瓣关闭不全以及向外破溃等并发症。
（1）疼痛：疼痛是AD患者最为普遍的主诉。AD导致的疼痛常被描述为“撕裂样”或“刀割样”持续性难以忍受的锐痛。约90%患者以突发前胸或胸背部持续性、撕裂样或刀割样剧痛引起。疼痛可放射到肩背部、尤其可沿肩押间区向胸、腹部以及下肢等处放射。疼痛部位与病变位置有关。值得引起注意的是，临床也有发生夹层动脉瘤而无疼痛的病例，例如Marfan综合征、激素治疗者以及其他极少数病例。
（2）血压变化：95%以上患者合并高血压。两上肢或上下肢血压相差较大。如果出现心脏压塞、血胸或冠状动脉供血受阻引起心肌梗死，则可能出现低血压。严重的休克仅见于夹层瘤破人胸膜腔大量内出血时。
（3）心脏并发症表现：AD可导致心脏正常解剖结构破坏或心脏活动受限从而引起相关症状。
夹层导致主动脉根部扩张、主动脉瓣对合不良等可引起主动脉瓣关闭不全，轻者无明显临床表现，重者可出现心力衰竭甚至心源性休克；
夹层累及冠状动脉开口如内膜破裂下垂物遮盖冠状窦口可导致急性心肌梗死，多数影响右冠状动脉窦，因此多见下壁心肌梗死，可出现心功能衰竭或恶性心律失常，患者可表现为典型的冠状动脉综合征，如胸痛、胸闷和呼吸困难，心电图ST段抬高和T波改变；
夹层假腔渗漏或夹层破入心包可引起心包积液或心包压塞，发生率约为17.7％；
（4）脏器或者肢体灌注不良：AD累及主动脉的其他重要分支血管可导致脏器缺血或灌注不良的临床表现。
夹层累及无名动脉或左颈总动脉可导致中枢神经系统症状，3％一6％的患者发生脑血管意外，患者表现为晕厥或意识障碍；夹层影响脊髓动脉灌注时，脊髓局部缺血或坏死可导致下肢轻瘫或截瘫。
夹层累及一侧或双侧肾动脉可有严重高血压、血尿、少尿、无尿、及其他肾功能损害症状。
夹层累及腹腔干、肠系膜上及肠系膜下动脉时可引起胃肠道缺血表现，如急腹症和肠坏死，部分患者表现为黑便或血便；有时腹腔动脉受累引起肝脏或脾脏梗死，出现黄疽及血清氨基转移酶升高等。
夹层累及下肢动脉时可出现急性下肢缺血症状，如疼痛、无脉甚至下肢缺血坏死等。
（5）夹层动脉瘤破裂：主动脉夹层动脉瘤可破人左侧胸膜腔引起胸腔积液；也可破人食管、气管内或腹腔，出现休克以及呕血、咯血等症状及相应体征。
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确诊主动脉夹层的主要辅助检查手段是：
CT血管造影（CTA）
磁共振检查（MRA）
数字剪影血管造影（DSA）
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治疗方法
（1）保守治疗：
镇静、止痛：吗啡、杜冷丁等；
减慢心率、降压：心率维持在60-70次/分,血压收缩压维持在120mmHg。β阻滞剂、硝酸酯类、钙拮抗剂等根据病情需要使用,注意有无禁忌；
持续监护：包括神志、四肢动脉压和脉搏、中心静脉压、尿量、心电图及胸腹部体征。
（2）手术、介入治疗：
Stanford A型主动脉夹层：主动脉置换是主流方法。
Stanford B型主动脉夹层：积极药物治疗，以微创腔内治疗为主，急性期手术治疗。
70％以上的主动脉夹层与高血压密切相关，而老年人由于年龄的因素多伴有主动脉硬化，高速、高压的血液长年累月冲击主动脉硬化的内膜，如果血压得不到很好的控制，很容易直至将内膜壁冲破，形成主动脉夹层。血管壁一旦破裂，夹层“决堤”，病人会因大出血而死亡。事实上几乎所有的主动脉夹层患者都存血压控制不良现象，换句话说，高血压的控制对于主动脉夹层的预防、治疗、预后有全面影响，是最基本和最不能忽视的治疗和预防手段。
虽然主动脉夹层的主要诱发因素就是高血压，但国内高血压仍存在三低，即：
知晓率低，民众对高血压的认知、不知道自己是否高血压；
治疗率低，诊断了高血压也不治疗；
控制率低，治疗就是象征性的吃点药，控制得如何，不管它。
而这种情况在老年高血压患者中也不在少数，认为稍微高一些或没有症状就没问题，服药不能长期坚持，高了吃药，正常了就自行停药的现象时有发生，由于思想上不重视、没有有效控制高血压，很多人等到出现了主动脉夹层后，对个人和家庭都造成了极大的伤害才追悔莫及，但往往悔之晚矣！
冬季寒冷时，机体为抵抗寒冷、保持热量，会产生血管收缩的激素，减少热量流失，这样以来，血压就会升高。正常人群冬天的血压也会出现上升，一般来说，冬天时血压会有5-10 mmHg的波动。而高血压患者的血压波动会更加明显，这主要是因为动脉硬化造成的血管调节能力下降。正因为几乎所有的主动脉夹层患者都存在控制不良的高血压现象，而冬季恰恰是容易血压控制不良的季节，一些受寒冷影响较大的老年高血压患者如果人没有认识到这一点，及时在医生的指导下调整用药，就容易为AD的发生埋下隐患。冬季是主动脉夹层的高发季节，高血压病人一旦出现突发剧烈胸背部撕裂样疼痛，一定要立即就医，作为医生，对于冬季前来急诊的胸痛或背疼的老年患者一定要排除AD的可能。
尽管导致主动脉夹层的因素还包括马凡氏综合征、外伤、妊娠、主动脉粥样硬化、主动脉炎性疾病等，但是只有高血压是最容易控制和预防的因素，相信随着慢性病管理的切实开展，控制了高血压这一主动脉夹层的首要危险因素，主动脉夹层的发病率一定会逐渐下降。
天寒地冻的季节，每一位老年高血压患者在日常生活中，一定要应坚持规范服用降压药、监测血压、控制血压、稳定情绪，避免进行相对激烈的运动，保持规律生活，远离急性主动脉夹层那不可承受之痛。
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