抗栓治疗是心血管临床医生最常用的治疗手段之一，对于急性冠脉综合征等心血管等疾病患者，短期内抗栓以及长期抗栓治疗，出血并发症一直是医生面临的棘手问题。

如何平衡抗栓治疗的疗效及安全性，如何在出血与缺血之间的找到最佳平衡点，对于临床医生是一个严峻的挑战。

缺血的风险因素：心肌梗死或卒中病史、心电图ST段压低、高龄 、糖尿病、贫血、左室功能障碍、多支病变、复杂冠脉PCI术后等；

出血的危险因素：糖尿病、高血压、肾功能不全、慢性心衰、高龄、女性、贫血、出血史、体重偏低、血管畸形、多种抗栓药物联合使用等。

对于高血压、动脉硬化、颅内血管疾病等患者，其颅内出血风险增高；有消化系统疾病，长期服用阿司匹林等药物的患者，尤其是老年人，消化道出血风险升高。

在进行抗栓治疗前，充分权衡缺血及出血风险，缺血风险分层可应用经典的GRACE评分或基于中国冠心病患者推导出的OPT-CAD评分。

OPT-CAD评分：低危 0~90分；中危 91~150分；高危≥151分

出血风险评估工具最常用的是CRUSADE风险评分。

 CRUSADE 评分：极低危 ≤ 20 分，低危 21-30 分，中危 31-40 分，高危 41-50 分，极高危 ≥ 50 分。

1. 非血运重建患者

2018急性冠脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗专家共识指出:

• 如无禁忌症，非血运重建ACS患者均应口服阿司匹林，手机负荷150-300mg，75-100mg/d长期服用；

• 在阿司匹林基础上尽早联用1种P2Y12抑制剂，可首选替格瑞洛（180mg负荷，90mg bid/d维持），当出血风险较高（合并高危因素或CRUSADE评分＞40）或替格瑞洛不耐受时，氯吡格雷（300mg 负荷，75mg/d维持）是合理选择；
  

• 双联抗血小板治疗至少维持12个月，除非存在高出血风险或发生出血等其他禁忌症；

• 如出血风险低或治疗期间无出血并发症，考虑DAPT超过12个月，最长30个月；

• 心肌梗死后1~3年且伴有至少1项缺血高危因素(≥65岁、糖尿病、2次心肌梗死、多支病变、肌酐清除率<60m/min)者，可考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛(60mg、2次d)长期治疗，最长可至36个月，治疗期间严密监测有无出血情况。

• 出血风险较高的非血运重建ACS患者，应考虑至少1-3个月的氯吡格雷联合阿司匹林治疗，随后长期阿司匹林或氯吡格雷单药治疗,且需密切注意出血发生情况。；

• 出血风险较高者慎用或禁用 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂（不推荐常规应用）。

2. 血运重建患者

确诊STEMI后，10min内进行静脉肝素治疗，普通肝素4000u（50-70u/kg），继以12u/（kg·h）静脉滴注，检测APTT或ACT至对照值1.5-2.0倍，通常维持（不超过）48h左右。

注：不能以低分子肝素代替普通肝素。

• 对于高出风险患者，应避免连续、同时、同步、重叠且非减量应用抗栓、抗凝药物；

• 对于高龄、低体重、肾功能不全患者应适当减量；

• 高消化道出血风险患者建议应用PPI（质子泵抑制剂）降低出血风险；

• 桡动脉入路可降低出血风险。

• ≥75岁以上ACS患者：首选阿司匹林联合氯吡格雷12个月，根据风险评估适当延长或缩短；

• 合并缺血卒中或TIA的患者：急性轻型缺血性卒中或TIA推荐早期应用阿司匹林联合氯吡格雷，也可氯吡格雷单药治疗，21d后权衡风险决定DAPT或氯吡格雷单药长期治疗；中重度缺血性卒中推荐早期开始阿司匹林或氯吡格雷单药治疗，2周后权衡风险决定是否DAPT；

• 肾功能不全者：轻中度肾功能不全(30 ml·min-1·1.73m-2<eGFR<90ml·min-1·1.73m-2)患者，推荐阿司匹林(100mg/d)联合替格瑞洛(负荷剂量180mg,维持剂量90mg bid/d)或氯吡格雷(负荷剂量300mg，维持剂量75mg/d)；重度肾功能不全(eGFR<30ml·min-1·1.73m-2)的患者，首选阿司匹林(100mg/d)联合氯吡格雷(75mg/d)。

如皮肤瘀斑、鼻衄（可自愈）、微小结膜出血等，无需药物治疗及出血评估。

处理措施：

双联抗血小板（DAPT）：可继续双联抗血小板治疗；

抗凝药物（OAC）：抗凝治疗可考虑停药一次或继续治疗；

其他治疗：同时重新评估患者并与其沟通。

鼻衄（无法自愈）、中度结膜出血、消化道出血但无明显失血症状，咯血＜100ml/日。

处理措施：

DAPT：可继续双联抗血小板，但应考虑时间缩短或降级（如替格瑞洛改为氯吡格雷）；

OAC：应考虑将三联改为双联，倾向于氯吡格雷联用OAC；

其他治疗：

• 明确出血相关疾病并治疗；

• 如消化道溃疡等可联用质子泵抑制剂（PPI）；

• 加强患者沟通。

呼吸、泌尿、消化系统明显（HCG降低＞30g/L）失血或需要输血，血流动力学尚稳定，并非紧急发生的出血。

处理措施：

DAPT：

• 考虑停用双联抗血小板，改为单用；

• 优选P2Y12抑制剂，尤其是上消化道出血；

• 待出血纠正后病情稳定，在确保安全情况下尽快恢复抗血小板治疗，一般3-5d后恢复氯吡格雷，5-7d后恢复阿司匹林，或改用西洛他唑或吲哚布芬；

• 考虑缩短DAPT的持续时间或降级治疗；

OAC：

• 无高血栓栓塞风险（二尖瓣机械瓣置换术后或其他心脏辅助装置）患者，停用口服抗凝药；

• 如果患者正在进行三联治疗，考虑换为氯吡格雷+OAC双联；如果为双联抗凝，在安全情况下停用抗血小板治疗；

• 如有临床指征，1周内开始再次服药，对于维生素K拮抗剂，目标INR值考虑设为2.0-2.5，除非有其他需强效抗凝指征，否则NOAC应用最低有效剂量；

其他治疗：

• 明确出血相关疾病并治疗；

• 如消化道出血应考虑静脉应用PPI；

• 加强患者沟通。

严重的呼吸、泌尿、消化等系统出血，需要住院，非紧急发生的影响血流动力学稳定（HCG下降＞50g/L）相关的各种出血。

处理措施：

DAPT：

• 考虑停用双联抗血小板，改为单用；

• 优选P2Y12抑制剂，尤其是上消化道出血；

• 如经治疗或无法治疗仍有持续出血，则停用所有抗栓药物，待出血停止后，重新评估是否需要双联或单药抗血小板治疗；

• 如恢复DAPT，应考虑缩短DAPT的持续时间或降级治疗。

OAC：

• 无高血栓栓塞风险（二尖瓣机械瓣置换术后或其他心脏辅助装置）患者，停用口服抗凝药，并口服逆转剂直至出血控制；

• 如果患者正在进行三联治疗，考虑换为氯吡格雷+OAC双联；如果为双联抗凝，在安全情况下停用抗血小板治疗；

• 如有临床指征，1周内开始再次服药，对于维生素K拮抗剂，目标INR值考虑设为2.0-2.5，除非有其他需强效抗凝指征，否则NOAC应用最低有效剂量。

其他治疗：

• 明确出血相关疾病；

• 如果可行，行外科手术治疗或内镜治疗；

• 考虑输注人血小板；

• 如消化道出血应考虑静脉应用PPI；

• 如HCG＜70-80g/L，考虑输注人红细胞。

严重的活动性出血，以及任何引起血流动力学不稳定的出血，危及患者生命。

处理措施：

DAPT：

• 立即停用所有抗栓药物;

• 一旦出血停止，重新评估需要DAPT还是SAPT治疗，优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化道的患者中。

OAC：停用OAC并使用OAC逆转剂；

其他治疗：

• 不管血红蛋白值是多少，考虑红细胞输注；

• 血小板输注；

• 低血压时给予补液；

• 发生胃肠道出血时考虑静脉滴注PPl；

• 如果可能，行手术或内镜治疗。

1. 在给予治疗前应充分评估患者的缺血及出血风险，对可逆因素尽量控制；

2. 掌握抗栓药物的适用人群，药物剂量、疗程，合理用药；

3. 对于消化系统疾病患者注意联合应用PPI；

4. 桡动脉入路可避免部分出血并发症发生；

5. 一旦出现出血，立即寻找病因，对症治疗；

6. 出血控制后，重复上述步骤。