对于传统髓内定位而言，仅仅只关注了股骨远端髓腔的线，髓内杆插入指向并不明确....故对于很多病例而言，传统股骨髓内方法可能并不可靠。今天主要给大家介绍FEM-X1股骨双平面髓外定位及手术技巧，值得学习借鉴！
FEM-X1膝关节股骨髓外双平面个体化精细化定位方案
VDFA跟HDFA 什么概念？一个是从股骨的中心到髂前上棘的水平距离，还有一个是髂前上棘跟股骨中心的垂直距离，这两个距离需要在手术之前通过CT去测量，AFCD这个数字手术当中需要去测量，是膝关节中心点跟股骨前髁一个垂直的距离。
基于术前CT影像学的 双平面“机械式导航”：
髓外组冠状面与髓内组相似，髓外组矢状面优势明显；
轻松实现冠状面矢状面的控制；
髓外组出血少于髓内组；
髓外组与髓内组手术时间无差异；
髓外组血栓发生率明显低于髓内病例。
FEM-X1定位原理：寻找股骨头中心与膝关节中心连线，调节FEM-X1架力线杆与之平行
术前影像学评估：测量股骨头中心与ASIS的相互关系，获得HDFA、VDFA；
冠状面控制：术中参考双侧ASIS放置FEM-X1架，远端膝关节中心固定针与髓外架相卡，从而保证冠状面力线；
矢状面控制：术中测量AFCD，通过计算得出相应的X数值，使得力线杆
与股骨头中心和膝关节中心垂直距离相等；
截骨控制：定制的截骨板与力线杆垂直，一步完成股骨远端切骨。
术前特殊影像学评估：明确股骨头中心与髂前上棘关系，股骨矢状面评估。
图为术前的影像学评估，做一个双髋的三维CT，平行于髂前上棘给图像，可以测量出股骨头中心跟髂前上棘的垂直距离水平距离，就可以测出来了。如果没有CT，可以通过骨盆平片做一些计算。拍一个全长侧位片，按照机械轴，股骨头中心、膝关节中心这两个连线跟远端的前皮质连线的夹角，看这个夹角来控制矢状面，如果股骨前弓比较大，只要把股骨远端切骨线稍微做一些屈曲调整，把前面算的X数值稍微往下降一点就可以达到矢状面屈曲位的要求。
如何拍摄股骨全长侧位片？
拍摄方法：患者侧卧位，对侧髋外旋后伸位置，患侧屈髋屈膝位，足后跟垫高，使得股骨全长正位于X线片盒的对角线位置；
成像要求：双侧股骨髁重叠，股骨头中心、膝关节均显露；
全长侧位or股骨侧位评估什么？
最主要就是机械轴怎么画，股骨头中心很容易找，膝关节中心是按照髁间窝顶点去定义膝关节中心，股骨前皮质的一个切骨线可以画出来，这个夹角我们就可以算出来，绝大部分的病例是在4度以下，有些前弓特别大的就可能会5、6、7度，甚至最大10度以上的也有，这种病例要选择特殊的假体，矢状面要做一些屈曲的调整。
怎么利用骨盆平片得到HDFA？
计算出股骨头与同侧ASIS距离和双侧髂前上棘连线比例HDFA/ASISD
手术中放置好FEM-X1架后可以在髂前上棘固定弓上读出真实的ASISD数据，乘上术前计算的比例即可得到真实HDFA。
X 数值计算方法：
理论计算：*如按照矢状面完全垂直机械轴安装计算
X = VDFA + 5.5cm – AFCD
可根据个人喜好进行适当的屈曲调节。
FEM-X1髓外技术的个体化调整估计：
冠状面调整估计：
a=arcsin（B/A）
B- 调整值，A-股骨干长度
矢状面调整估计：
B -调整值，A-髂前上棘至膝关节中心长度
特殊病例可以用来调整截骨。
如何利用FEM-X1实现TKA力线控制?
---参考导航、机器人手术策略之个人再考虑
常规处理策略；
特殊关节外畸形病例处理策略；
CR病例选择及处理策略；
运动学对线技术。
1.常规处理策略（适用于无严重股骨矢状面或冠状面畸形病例）
股骨侧冠状面、矢状面均垂直机械轴切骨或3°以内内外翻、屈曲；
胫骨侧冠状面垂直机械轴切骨，矢状面3°以内屈曲切骨。
病例:
基本信息：吉女士，70岁，一期双膝
髓外、髓外基本是垂直的，冠状面都差不多，髓内它是处于一个相对屈曲的位置，五点几度，其实已超过一开始说的3.5度了。
髓外常规策略PS假体使用优势？
确保矢状面的准确性，术中保证伸直无受限；
冠状面与矢状面极佳的可控性；
理想的股骨远端切骨，确保后续的准确性；
更少的出血；
更理想的远期功能：屈曲畸形发生率低，与髓内相比无差异的屈曲功能。
2.特殊关节外畸形病例处理策略（个人经验）
如何利用FEM-X1实现TKA力线个体化控制：
股骨侧冠状面垂直机械轴切骨或残留3度内外翻切骨；
股骨侧矢状面3度以内屈曲切骨或参考前皮质切骨；
胫骨侧冠状面垂直机械轴切骨，矢状面3°以内屈曲切骨；
个体化初次假体选择：严重内翻的内轴膝、前弓异常的高仰角假体等。
案例1:
异常的股骨外翻角
同时合并股骨冠状面、矢状面弓形异常
术中调整股骨屈曲2°截骨，传统软组织平衡技术
术中情况：术中外侧韧带无松弛
股骨髓外屈曲位置定位最小量截骨+MCL深层松解+ 浅层Pie-crusting
术后片：
案例2:
股骨矢状面flexion angle 10°，使用高仰角Triathlon假体，术中股骨屈曲3°截骨
术后片：
单纯矢状面屈曲畸形病例选择单半径高仰角假体
优势:
可以不牺牲力线，同时可以避免前方Notching，
“鱼和熊掌兼得”！
3.骨折畸形愈合病例处理策略：
案例1：
患者73岁：膝内翻，年轻时骨折感染，畸形愈合，术前活动度伸直滞缺15度，屈曲100度。
术前规划：
允许冠状面轻度内翻（控制在3度以内），胫骨假体内翻3度以内；
矢状面避免切迹的情况下控制股骨假体最小量屈曲（术前预计11度）；
尽可能减少胫骨假体屈曲安装预计0度。
选择假体：PS假体
术后功能预计：伸直略受限，活动度改善。
术后片：
术中控制屈曲安装；
术后患者屈曲110度，伸直滞缺10度；
术后股骨假体屈曲12度，内翻4度。
案例2：
术后片：
推荐：内翻关节外畸形选择内轴设计膝关节假体
优势:
原始内翻，可以力线轻度内翻,减少软组织平衡压力；
内翻关节外畸形，往往需要广泛内侧袖套样剥离，内侧的稳定恢复至关重要；
内侧球窝设计，确保内侧稳定、外侧略松弛可以获得内轴运动；
单半径设计，方便内侧参考切骨，间隙平衡容易；
前仰角5°，较小的前方Notching几率。
特殊关节外畸形髓外处理优势：
同时参考全长正侧位X线实现术前的完美评估及手术规划；
冠状面与矢状面极佳的可控性；
理想实现TKA必要的力线妥协及软组织平衡；
完成髓内无法完成任务；
缩短PSI、机器人及导航所需要的手术等待和手术时间；
高性价比；
精准满足病人的功能诉求。
4.CR病例选择及处理策略（适用于解剖相对正常病例，无严重功能障碍及畸形病例）
相对正常解剖的病人给予最佳位置的安装；
股骨侧冠状面垂直机械轴切骨或残留3度内外翻切骨；
股骨侧矢状面垂直机械轴切骨或3度以内屈曲切骨；
胫骨相对应调节内外翻或后倾截骨；
相对正常解剖的病人给予最佳位置的安装；
股骨侧冠状面垂直机械轴切骨或残留3度内外翻切骨；
股骨侧矢状面垂直机械轴切骨或3度以内屈曲切骨；
胫骨相对应调节内外翻或后倾截骨。
精准化选择CR病例评估：
mMPTA
mLDFA
mPPTA（胫骨后倾）
股骨前皮质与机械轴夹角
……
精准术前规划：
评估股骨畸形
评估胫骨畸形
精准化术中双平面控制
案例1:
患者术前X线测量：
股骨：aLDFA 85°
-前皮质与机械轴夹角 -3°
胫骨：aMPTA 85°
-胫骨后倾角7°
手术切骨规划：
冠状面：股骨机械轴屈曲3°切骨
- 胫骨机械轴垂直切骨
矢状面：股骨机械轴屈曲3°切骨
术后片：
实际切骨情况：
冠状面：股骨机械轴垂直切骨
矢状面：股骨机械轴屈曲4°切骨
全麻术后2小时：
术后本体感觉更好
不需要引流
更快的主动屈膝锻炼
小结：FEM-X1髓外定位的优势--轻松实现个体化精准化的股骨远端截骨
可常规化使用；
常规不需引流，快速康复；
尤其适合关节外畸形、内植物、骨髓炎病例；
手术时间与传统无异；
个体化立线控制，精准术前双平面规划；
CR假体可控性高，（PCL易于平衡）。
理论如何应用到实际中？FEM-X1髓外定位处理特殊类型病例有何技巧？术后如何快速康复？欢迎在好医术app观看本期案例课《EM-X1股骨双平面髓外定位技术原理及技巧介绍》视频课程。
来源：本文为好医术作者原创整理自徐志宏教授案例课课件，未经授权禁止转载！
作者介绍：
徐志宏
南京大学医学院附属鼓楼医院
副主任医师，南京大学医学博士，南京大学、南京医科大学硕士研究生导师，2004年就职于南京大学医学院附属鼓楼医院骨科，主攻运动医学及成人重建外科。学术兼职:现任中华医学会运动医学分会下肢学组委员，中国骨科医师协会运动医学分会委员，第一届中国研究型医院学会关节病专委会类风关学组委员，第二届江苏省医学会运动医疗分会副主任委员，江苏省体育科学学会运动医学及康复专业委员会副主任委员，江苏省骨质疏松及骨矿盐学会青年委员，第一届中文版美国运动医学杂志编委。学术专长：膝、髋微创人工关节置换术；机器人工关节置换术；股骨髓外定位精准化个性化膝关节人工关节置换术；膝关节镜交叉韧带重建、半月板修复术；先天性髋关节发育不良的截骨治疗；股骨髋臼撞击综合征髋关节镜下手术；髋关节盂唇损伤镜下修补术；早期股骨头坏死的保头治疗；导航下膝关节置换术；关节外畸形矫形术。获手术器械专利3项，“膝关节置换髓外定位工具”获发明专利(为国内首次报道，准确性高、手术时间无差别，操作简便、出血量少，无需引流，康复快，相关文章发表于2016年中华骨科杂志，2016、2018年COA大会交流，已完成技术转化，工具已经获得欧盟CE认证，并在国内近40家医院推广应用)。擅长微创髋关节置换手术，手术量省内领先，2014-2017年连续四年全国骨科年会（COA）手术技术交流，并获得2015年中国骨科医师协会（COAS）标准化骨科手术视频大赛关节组二等奖。科研成果:负责国自然基金项目1项，省市级课题6项。2016年获江苏省科教强卫工程青年医学重点人才基金资助。获江苏省科技进步奖1项、教育部自然科学奖1项、南京市科技进步奖2项、省市新技术引进奖4项。工作期间共发表第一作者SCI论文10篇，国内核心期刊论文20余篇，参编著作4部。
研修经历:曾于2013年公派德国AGAPLESION Diakonieklinikum Rotenburg研修微创人工关节技术，2016年公派美国Havard medical school研修，2017年赴美学习MAKO机器人关节置换手术，2018年公派瑞士伯尔尼Inselspital研修，师从保髋大师Klaus Siebenrock教授。并多次赴美国、奥地利、日本、香港等地研修人工关节置换及关节镜技术。
