1. 规范造影

2. 详细读片

3. 制定计划

4. 侧支选择

5. 侧支造影

6. 微导管就位

7. 微导丝通过

8. 微导管通过

9. 远端纤维帽

10. 逆向开通

11. 完成体外化

12. 病变预处理

13. 病变段评估

14. 植入支架

15. 验证侧支、供血动脉及主动脉安全

制定方案时的注意事项：

• 手术时间较长

• 指引导管有无嵌顿

• 带有侧孔的指引导管

• 注意是否有导管内血栓

• 器械进出时导管相对运动

• 避免造成双侧冠脉口损伤

技巧要点：

1. 超强支撑力的必要性

• 延长导管

• 无鞘指引导管

• 球囊锚定

2. 宁可把困难放在前面

3. 根据计划选择路径

4. 根据器械选择直径

在观察侧支时可能遇到的难点：

• 供血动脉严重病变

• 供血动脉分叉病变

• 供血动脉严重钙化

• 供血动脉并不稳定斑块

• 供血动脉原支架阻挡

解决方案：

侧支造影时需要注意不要移床，逐帧读片

• 规范造影

• 选取合理的造影角度

• 延长造影用以显示侧支

• 双侧造影

• 同侧逆向供血的观察

要掌握不同侧支的特点：

解决方案：

• 选择合适的导丝
  

• 精确的导丝塑形

• 微导管跟进距离

• 充分的展开角度

• Tip injection合理应用

注意事项：

• 及时调整策略或更换侧支

• 心外膜侧支防止穿孔

• 要有并发症防治预案

• 防止出现干性心包填塞

冲浪技术（surfing 技术）：易称试错技术，即当侧枝循环不可见或走形不清时，操控导丝反复尝试，以找到潜在侧枝通道，到达对侧血管的技术。

原因分析：

• 导管支撑力

• 严重成角

• 器械疲劳

• 导管毁损

• 器械咬合

解决方法：加强导管支撑力、球囊锚定；如果转不过弯可以升级硬一点的导丝；小球囊预扩张；或更换更细的微导管；或尝试另外的侧支。

原因分析：

• 侧支入口角度

• 侧支出口角度

• 出口处与远端纤维帽距离

• 侧支出口存在分叉病变

以上困难都会导致逆向导丝难以通过闭塞段，需要运用各种技术通过闭塞段，常用的方法有AWE、ADR、RDR等。

操作时应在保障成功率的基础上，讲求效率，对于长段、路径不明病变，术前检查完备，根据术前CTA提示、钙化斑块提示、或支架内闭塞，应用Knuckle技术、Contemporary Reverse CART等技术。

无法到达预定CART部位；

双侧导丝无法接近。

解决方案：

• 更换CART部位

• IVUS指导下reverse CART

• Guidezilla辅助下reverse CART

注意事项：

• 体外化策略
  

• Rendezvous

• RG3

解决方案：

• 导丝抓捕

• 成品抓捕器

• 自制抓捕器

• 主动迎接技术

• 5in6 or 4in6

处理要点：

• 病变段评估——IVUS等手段

• 重在预防

包括：

• 侧支穿孔、痉挛

• 供血动脉损伤

• 主动脉损伤

应有并发症预案，操作小心、谨慎。