临床实践当中，我们会遇到林林种种的肘关节僵硬病人，由于每个病人都有自己的病理生理表现，功能损伤程度不尽相同，虽然多数病人与创伤和手术相关，然而其具体发病原因并不是很明确，肘关节僵硬是选择保守治疗还是手术治疗，要根据患者的预期值和发生的时限决定，并且要考虑到肘关节功能的综合评估和僵硬类型从而制定适合患者的最佳治疗方案。
肘关节是人体最容易出现僵硬的关节之一。而关节僵硬也是肘关节损伤后最常见且较为严重的并发症,文献报道其发病率为0~21%,整体发病率约8.6%。理论上认为,肘关节运动范围减少50%可使上肢功能降低80%,严重影响患者上肢功能[1]。
肘关节僵硬往往是组成肘关节的肱尺关节、肱桡关节、上尺桡关节、肘关节周围的关节囊、内外侧副韧带、周围肌肉在创伤因素作用下相互作用导致的关节功能和自然协调性缺失。除了骨性结构、骨关节软骨损伤的改变外，肘关节囊的纤维化不容忽视，即便是受了微小的创伤，也会因为关节囊结构和生物力学改变，局部炎性物质浸润，导致关节囊增厚、适应性和顺应性减少、活动范围丢失[2]。临床表现主要是肘关节活动度包括屈伸和旋转、关节畸形以及疼痛方面的异常。
（一）肘关节解剖：
骨性结构：
韧带结构：
神经结构：
（二）肘关节僵硬定义：
肘关节僵硬是各种原因造成肘关节活动功能丧失的总称,肘关节僵硬在临床治疗过程中仍是一个相当棘手的难题,最大程度恢复肘关节功能的前提条件是必须彻底松解。肘关节僵硬的原因复杂多变,根据病因可分为创伤性和非创伤性两类。创伤性肘关节面破坏可以引起肘关节僵硬、活动受限,同时肘关节外的创伤或关节长期制动也可引起肘关节囊及肘关节周围韧带组织粘连挛缩而限制肘关节活动;非创伤性因素包括滑膜炎、骨关节炎、类风湿性关节炎等[3]。
（三）肘关节僵硬分型分类：
• Kay分类：
I型 软组织挛缩
II型 软组织挛缩伴异位骨化
III型无移位的关节内骨折伴软组织挛缩
IV型有移位的关节内骨折伴软组织挛缩
V型创伤后骨赘
• Morrey分类：
内源性：关节内黏连、骨折畸形愈合、软骨损伤
外源性：关节囊韧带挛缩、异位骨化、关节外骨折畸形愈合、烧伤后软组织挛缩
混合性：临床上大多数肘关节僵硬患者为混合性
Morrey等根据僵硬程度将肘关节僵硬分为三级，将Kay分类中的I型为1级；II型为2级，这时“异位骨化切除比挛缩组织松解更重要”；III IV V型归为3级，此时“矫正骨关节畸形比异位骨化切除和软组织挛缩的松解更重要“。
（四）肘关节僵硬治疗的目标和目的依据：
肘关节活动范围伸屈100°范围内（30°~130°）及旋转100（旋前50°，旋后50°），就可以满足基本的生活要求。肘关节僵硬的病人能耐受50°~60°的伸肘受限，手的使用可以局限于身体周围；但不能耐受30 °~40 °的屈肘受限，因为会严重限制手的使用[4]。也有学者认为：关节活动受限的病人如果屈曲少于110°~115°或者屈曲挛缩至少25°~30°，可以考虑手术范围内的松解。
（五）肘关节僵硬的治疗：
1. 非手术治疗：
适用于肘关节解剖结构无异常；挛缩程度为中等病史不超过6个月；无异位骨化和骨桥形成；终末活动弹性好，没有骨性撞击表现。
1）中医中药的应用：可以选择中药外用熏洗热敷或口服活血化瘀类药物
2）麻醉手法松解：因其松解后再粘连机会大，不提倡此疗法
3）动态及静态夹板治疗：无论是保守治疗还是松解术后均有效的治疗方法
Morrey等推荐夹板使用原则：夜晚使用，固定于最需要的体位，早晨摘下；上午、下午、晚上各摘下夹板1小时；只在夹板摘下时活动肘关节；肘关节红肿则冷敷；僵硬则热敷[5]。
2. 手术治疗：
对于保守治疗无效的病人，期望获得肘关节功能改善的病人则选择手术治疗。
1）手术时需考虑：患者期望值和依从性；肘关节僵硬的原因和临床评估；医生的手术技能如何。
手术前应该熟悉病人肘关节的所有细节，包括受伤病史、受伤机制、主诉、临床查体表现以及相关的辅助检查（肘关节正、侧、斜位；CT断层扫描和三维重建；MRI）等。还需要了解病人日常的活动需求、职业等等。
2）手术原则：需要解除与肘关节相关的挛缩软组织或关节畸形、骨赘、去除关节内炎性滑膜组织和各种游离体等原因，以获得良好的活动度表现；尽可能保护肘关节周围的韧带组织，以维持关节稳定性；避免顾此失彼造成的血管神经副损伤。
3）手术方式：
A.切开治疗：多用于关节畸形明显、骨赘和异位骨化已成熟、伴有或不伴有神经特别是尺神经症状的病人群体。异位骨化成熟度临床上一般在术后或创伤后3-6月后就会完成，通过辅助检查我们能看到当异位骨化边界出现清晰光滑的皮质骨和骨小梁时，则意味着骨化已成熟，此时是选择切除异位骨化的时机。
常规手术入路：如果有原手术切口，需要考虑此切口。
通常我们还选择：
（1） 后正中入路（常用或通用入路）
（2） 外侧入路：局限的“外侧柱”入路；拓展的“Kocher”入路
（3） 内侧入路：局限的“内侧柱”入路；拓展的“过顶入路”
在切开治疗肘关节僵硬时如果病人伴有尺发型尺神经炎时需要探查松解或前移尺神经，解除或改善尺神经症状。
B.肘关节镜下治疗：适用于肘关节解剖结构正常或异常程度不大，活动受限伴有或不伴有疼痛、、肿胀、交锁症状；骨折或关节退行性改变导致的关节骨性畸形、骨赘等，常用于肘关节内游离体、滑膜炎、滑膜软骨瘤、软骨损伤等。
正常情况下，肘关节容积为20-25ml，但是对于肘关节僵硬、关节囊挛缩的病人，肘关节容积有时会低至6ml[6].应用肘关节镜时可以选择肘关节液体扩张术，如下图[7]：
肘关节扩张术后前后关节腔容积对比
病例1:肘关节滑膜炎
术中可见滑膜炎性反应及软骨损伤退行性改变：
病例2:游离体
病例3:滑膜软骨瘤
C.切开结合肘关节镜治疗：选取有限切开手术松解和关节镜下处理关节内异常相结合，其优势：能够在切开的基础上减少创伤；适应症：适用于肘关节解剖结构变化不大，关节内有退行性改变或滑膜炎症，同时伴有尺神经炎刺激症状的病人；方法：关节镜清理关节，切开方法神经减压或前移，或者较大骨赘磨钻不能快速有效去除的病人群体。
病例4:肱骨髁上骨折畸形愈合术后关节僵硬
D.关节成形术：其实也算是切开的一种方式，通常选用后侧切口；其优势：直视下完成，处理彻底，减少血管神经副损伤适应症：适用于异位骨化、畸形愈合导致关节结构骨性遮挡的关节僵硬的年轻病人。其缺陷：损伤大，易感染，易发生关节失稳，需要仔细保护软组织；术后往往需要铰链式外固定架辅助关节稳定性。
E.关节置换术：其目的是补救不能纠正的手术后遗效应、改善关节功能；适用活动量少的老年病人；可能存在的风险：假体周围骨折、假体松动、感染等。
病例5：
Morrey等根据创伤后肘关节僵硬程度对肘关节僵硬分成三级，并根据级别程度选择制定相应的手术计划：
一级：对伴有肘关节关节囊和韧带、肌肉肌腱挛缩病人，有屈肘受限、伸肘受限、屈伸肘均受限时，可以采取康复训练及关节镜下松解或有限切开。
二级：对于有异位骨化、骨桥形成、关节强直伴随软组织挛缩，存在屈伸受限（IIA）、旋转受限（IIB）、屈伸和旋转均受限（IIC）、关节强直（III）及Hastings和Graham分型的病人，可以选择切开的有限入路切除异位骨化或者拓展入路切除异位骨化骨桥。
三级：对于局限性软骨损伤小于50%、关节边缘存在骨赘或畸形的病人，可以采取有限的关节清理，方式可用关节镜；广泛清理主要用于关节成形术。对于软骨损伤超过50%，关节畸形、关节不稳定的病人可以进行Morrey手术或关节置换术[7]。
（六）小结：
• 无论是创伤还是非创伤因素导致的关节僵硬，肘关节发生率是非常高的
• 询问病史和受伤机制非常重要
• 关注查体：ROM、畸形和稳定性，了解疼痛：VAS评分
• 对每一个肘关节僵硬病人，有必要做X-ray、MRI、3D-CT评估骨性结构及软组织状况
• 神经症状特别是尺神经损伤不容忽视
• 肘关节僵硬病人大多伴有焦虑和抑郁情况，治疗过程中需要关注
• 一龙生九子、九子各不同”，没有完全一样的肘关节僵硬病人，个体化诊治计划完全必要，切开、关节镜、二者结合、关节成形术或置换术等手术方式需要灵活掌握
• 术后绝对认真、科学地康复训练是手术治疗效果的绝对影响因素
参考文献：
[1] 中国医师协会骨科医师分会上肢创伤专业委员会, 中国研究型医院学会关节外科专业委员会肘关节外科研究学组. 肘关节僵硬诊断及治疗的专家共识[J]. 中华创伤骨科杂志, 2019, 21(9):737-742.
[2] Cohen MS, Schimel DR, Masuda K, Hastings H, Muehleman C: Structural and biochemical evaluation of the elbow capsule following trauma. J Shoulder Elbow Surg 2007;16:484-490.
[3] 刘璠. 肘关节僵硬的手术治疗[J]. 中华肩肘外科电子杂志, 2013(01):18-20.
[4] Morrey BF, Askew LJ, An K, Chao E(1981) A biomechanical study of normal functional elbow motion. J Bone Joint Surg Am63:872-877 .
[5] Morrey BF(2000) Splints and bracing at the elbow. In: The elbow and its disorders. WB Saunders, Philadelphia, pp150-155.
[6] O'Driscoll SW, Morrey BF,KN(1990)Intra-articular pressure and capacity of the elbow.Arthroscopy6:100-103.
[7] Andrea Celli, Luigi Celli, Bernard F. Morrey: Treatment. Of Elbow Lesions: New Aspects in Diagnosis and Surgical Techniques. Springer-Verlag Italia 2008:p173-213.
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房玉利
哈尔滨市第五医院
房玉利，哈尔滨市第五医院骨科九病房（运动医学科），主任医师，硕士。现任黑龙江中医药大学兼职教授，亚太膝关节、关节镜、运动医学（APKASS）学会会员，中国医药教育协会冬季运动损伤分会委员，中国医师协会运动医师分会委员、中国医师协会运动医师分会第一届肩肘关节学组委员，黑龙江省康复医学会亚健康专业委员会副主任委员、黑龙江省康复医学会疼痛专业委员会副主任委员、黑龙江省运动医学学组成员、黑龙江省医疗保健国际交流促进会运动损伤康复委员会常委、黑龙江省医疗保健国际交流促进会运动医学分会专业委员会常委、黑龙江省医师协会运动医学分会常委、黑龙江省医师协会骨关节疾病微创外科专业委员会常委、黑龙江省医学会创伤分会委员、黑龙江省科研评审专家、哈尔滨市运动医学与关节镜专业委员会委员、哈尔滨市骨科重点领军人才梯队成员、骨科在线编委。2013年至2014年研修于北京大学第三医院，师从崔国庆教授学习肩肘、髋膝关节运动损伤疾病的诊治；擅长运用关节镜技术在肩、肘、髋、膝、踝等关节疾病的微创治疗，在骨科创伤方面有20余年的诊疗经验。国自然一项《多因素调控的骨折愈合过程尺度建模与仿真》（执行年限2020.01-2023.12）、《股髋撞击综合征的诊断与治疗》副主译，于2019年11月出版。获得黑龙江省新技术应用一等奖、二等奖、三等奖多项，多次在国家级会议上做学术交流发言。
