拇外翻是指拇趾在第一跖趾关节处向外偏斜超过正常生理范围的一种前足畸形，俗称为“大脚骨”。拇外翻是一种复杂的、涉及多种病理变化的前足三维畸形。拇外翻是足踝外科常见疾病，发病率很高，文献报道高达20%~70%，男女比例 1∶9~15。它是一种严重影响广大群众，特别是女性日常生活的足病，不仅影响脚部的美观与穿鞋，更为重要的是继发疼痛对足的基本负重及行走功能有较大影响。另外，病程长还会出现骨和关节的病变，严重影响身体健康。

近年来，随着生活水平的提高和对生活质量的追求，人们对足部健康以及美观越来越重视，尤其是成年女性人群，为了追求脚型美观能穿高跟鞋而来找医生求助。除了解决疼痛问题，足部外形美观的矫治已引起越来越多的外科医生的重视。

（一）解剖学

拇外翻畸形与第１ 跖趾关节稳定性的破坏有关。

第一跖趾关节在维持足弓生物力学稳定方面起着举足轻重的作用。

第一跖趾关节周围有6条肌腱通过或附着，分别为拇收肌、拇展肌腱、拇长伸肌腱、拇短伸肌腱、拇长屈肌腱、拇短屈肌腱。这些肌腱均附着于近节趾骨基底，跖骨头却无肌腱附着，第一跖骨的头在本质上是不稳定的，在正常步态过程中它却经受巨大的负重力量。

（二）病因

拇外翻的发病原因尚未完全清楚，总的来说，拇外翻的发生有内因和外因两大方面因素，它们之间是相互联系、相互作用的，其发病实际是外因通过内因作用于足的一个过程。遗传、足结构的异常和一些全身性疾病都是常见的内因。而足部负重和鞋的挤压等是常见的外部原因。

★遗传因素--临床问诊中许多拇外翻患者都有家族病史，先天遗传因素是导致拇外翻发病的主要内在原因。

★鞋袜因素--多数学者都认为穿鞋，尤其是穿高跟、尖头的皮鞋在拇外翻发生发展的过程中起着重要的促进作用。

注：需要注意的是穿鞋并不是引起拇外翻的唯一原因，可能会使那些具有潜在骨或软组织异常的人加重畸形，促进了拇外翻足的某些病理改变。

（三）病理改变

①拇趾外翻、部分患者伴有旋前。

②第一跖骨内收、第一，二跖骨间角增大合并第一跖骨头内侧骨赘增生和拇囊炎。

③第一跖趾内侧关节囊松弛，外侧关节囊挛缩，跖骨间横韧带松弛，拇内收肌腱与拇短屈肌腱外侧头挛缩。

④第一跖骨籽骨系统半脱位。

⑤可伴有胼胝、锤状趾畸形及前足增宽，横弓减弱或塌陷等。

⑥跖楔关节松弛不稳定等。

（四）分类

2017年中国《拇外翻诊疗专家共识》中，根据拇外翻严重程度为轻、中、重三度。

●轻度：HVA＜20°，IMA ≤ 13°；

●中度：20°＜HVA ≤ 40°，13°＜IMA ≤ 16°；

●重度：HVA＞40°，IMA＞16°。

（五）诊断

1.详细询问病史，包括：

★拇趾外翻畸形和拇囊形成的时间及发展过程 ；

★对其他足趾的影响 ；

★既往外科治疗与术后变化 ；

★既往有无创伤与全身性疾病；

★家庭成员有无拇外翻病史；

★神经精神状况：如有无神经衰弱、多疑、焦虑、抑郁等。

注：应特别注意了解患者对治疗的期望，包括减少疼痛和增加活动量等。另外拇外翻术后某些活动会受到限制，如长跑、过强的旋转运动及芭蕾舞等，应提前告知患者。

2.体格检查：

★观察拇外翻的程度；

★有无拇囊炎与疼痛；

★有无胼胝及压痛；

★籽骨有无压痛及其程度；

★评价第一跖趾关节有无拇僵硬与关节疾病；

★观察拇趾有无旋转及旋转程度。

★检查第一跖楔关节活动度

★第一跖趾关节软组织可塑性检查

3.X片：

评估第一跖趾关节有无关节炎及其严重程度。

外科学(第9版)指出『HAV＞15°， IMA＞10°』为异常。术前拍摄 X 线片是必需的检查之一，应拍摄双足负重位，使双足分开单独拍摄，建议使用标准正侧位平片。

X 线片常用数据角度测量 ：

★外翻角（HVA），正常＜16° ；

★跖骨间角（IMA），正常＜10° ；

★跖骨远端关节角（DMAA），正常＜7° ；

★趾骨间角（IPA），正常＜10° ；

（六）治疗

保守治疗包括穿宽敞的鞋子，应用支具等，可在一定程度上缓解症状，延缓畸形的进一步发展，最终解决还是需要手术治疗。拇外翻的手术报道有150余种术式，在时间的长河中，不断改进、不断发展、不断推陈出新，大部分都被人们所淘汰。手术方式主要分为骨性手术和软组织手术，这些术式或单独使用，或联合使用来矫正拇外翻畸形。

1.非手术治疗

可缓解拇外翻症状，在一定程度上有助于防止拇外翻畸形的进一步发展。主要包括:

①患者教育：穿前足部宽松舒适的平底鞋，少穿尖头、高跟鞋；应理性选择高跟鞋，减少连续穿着高跟鞋的时间。

②对于已形成拇囊炎的患者可口服非甾体类抗炎药或物理治疗以减轻症状；

③使用矫形支具：早期发病时，可采用矫正支具（如拇外翻护垫、分趾垫等），有助于减轻症状并减缓疾病的加重；也可使用夜间矫正夹板，将拇趾固定于内翻位；以上方法可暂时缓解疼痛症状，延缓疾病进展，但没有明确的矫形效果。

④功能锻炼，在两侧第一趾套橡皮带，作左右相反方向的牵引动作，增强足内在肌力。

2.手术治疗

手术方式大致可分为以下五大类：

①软组织修复手术；

②截骨术；

③关节融合术如：Lapidus手术、跖趾关节融合术等；

④跖趾关节成形与功能重建手术，如：Keller手术、人工跖趾关节置换术等；

⑤微创手术及关节镜下矫治手术。

这些术式或单独使用，或联合使用来矫正拇外翻畸形。

1）软组织矫形修复：由于软组织手术纠正畸形的能力有限，单独使用容易术后复发，所以现在多与截骨术联合使用。以下介绍软组织手术中主要的手术操作：

:clubs:软组织松解手术

显露并分离拇收肌两头的联合腱，切断腓侧籽骨韧带，松解挛缩的腓侧关节囊，切断1、2跖骨间深、浅横韧带。

:clubs:关节囊切开紧缩修复手术

切开第1跖趾关节内侧关节囊，并切除增生的滑膜，去除骨突后对关节囊进行紧缩缝合修复手术。关节囊切开有两种方法，一种是纵行切口，另一种是倒L形切口。两种切口对于关节囊修补在拇外翻手术中都是有效的，应根据外科医生的习惯及经验作出选择。

但是需要注意的是，如果要实施倒L形关节囊缝合术，则应注意避免术中出现拇内翻并发症，避免过度矫正。

:clubs:骨突去除手术

 首先辨别出矢状沟，并在其内侧1~2mm切除内侧骨赘，方向与跖骨干内侧皮质平行。用骨凿凿除或摆锯切除增生的骨突，咬骨钳咬平骨缘，可用骨蜡涂抹于跖骨头截骨面止血。

需要注意的是：切除跖骨头内侧骨突时要格外小心，不能切去过多的突起，以防跖骨头变窄引起内侧不稳，进而造成内翻畸形。

2）截骨矫形：

目前临床治疗拇外翻主要是通过截骨矫正来实现的，手术方式多种多样。截骨术式和截骨位置的选择要根据个体不同的病理变化和患者畸形的程度，以下简单介绍常用的三种截骨手术：

:clubs:第一跖骨远端截骨术

该术式应用最普及，主要纠正IMA和第一跖骨头关节面过度外翻。但矫正IMA的能力有限，常用于治疗IMA＜15°的轻、中度拇外翻患者，可联合软组织手术一起矫治拇趾外翻明显的患者，常见为Chevron截骨术。

Chevron截骨术：在切除第一跖骨头内侧骨赘后，于第一跖骨头内侧开口指向近端的"V"形截骨，尖端距离关节面约1cm，开口的角度为60°截骨后将远端向外侧推移后用克氏针或螺钉固定截骨面，需要同时行软组织重建手术。

:clubs:第一跖骨干截骨术

跖骨干截骨术是沿跖骨干长轴进行截骨，使跖骨截骨远端可水平平移或者旋转，以矫正IMA，常用来治疗IMA在14°-20°之间的拇外翻，常见为Scarf截骨术。

Scarf截骨术：此术式在第一跖骨干内侧，从内向外做一"Z"字形截骨，完全截断后，截骨远端骨块向外侧平移，以缩小IMA，也可通过旋转截骨远端矫正跖骨的旋转畸形，两枚螺钉固定截骨面，故稳定性较高。此术式在生物力学上具有较高的稳定性，适用于IMA＞15°的中、重度的畸形。

:clubs:第一跖骨基底截骨

具有纠正第一，二跖骨间角能力强的特点多用于中重度拇外翻。近端闭合Wedge截骨较方便，由于截骨面位于基底骨松质内，愈合快。缺点是会造成跖骨短缩和转移性跖骨疼痛。

（七）小结

拇外翻畸形是足踝外科常见疾病，以拇趾外展、拇囊形成并疼痛、第一跖骨内收为主要特点；大多数拇外翻患者就诊的主要原因是足部疼痛，尤其是拇囊炎引起的疼痛，因此拇外翻治疗的主要目的是解决疼痛，改善外观，尽可能地恢复前足的生物力学功能。总之，拇外翻病理变化的多样性决定了手术方式的多样性，没有一种手术能够解决拇外翻所有病理改变。临床医生可通过术前检查根据每个患者的主要病理改变来选择一种或多种联合手术治疗拇外翻。