解 剖

成人期腕关节正侧位及舟骨蝶位片

1.舟骨 2.月骨 3.三角骨 4.豆状骨 5.大多角骨 6.小多角骨 7.头状骨 8.钩骨 9.桡骨茎突 10.尺骨茎突 11.第一掌骨基部

1.舟骨 2.月骨 3.三角骨 4.豆状骨 5.大多角骨 6.小多角骨 7.头状骨 8.钩骨 9.桡骨茎突 10.尺骨茎突 11.第一掌骨基部 

12.舟骨结节  黑箭：舟骨腰部   白箭：舟骨滋养血管影

测量方法

a.桡骨纵轴线 b.桡骨纵轴线垂线 c.桡骨远端关节面切线 d.尺骨远端关节面水平线 

A.桡骨内倾角 B.桡骨茎突长度 C.尺骨茎突长度

A.正常为15~35˚ 。若此角度改变，提示桡骨远端骨折或腕关节脱位。

B.正常为8~18mm，且桡骨茎突较尺骨茎突低1~1.5cm。若此长度改变，提示桡骨远端骨折。

C.正常为2~8mm。若此长度改变，提示尺骨茎突骨折或尺骨茎突过长（尺骨茎突撞击综合症）

正尺骨变异

负尺骨变异

尺骨茎突撞击综合症

男-44Y，慢性严重腕尺侧痛。尺骨茎突长约10mm（箭），月骨-三角骨间隙狭窄及退变（箭头）

a.舟骨、月骨切线 b. 月骨三角骨切线 c.尺骨远端关节面切线 d.腕骨总高度 e.头状骨长度 

A.腕骨角 B.尺腕角

A.约130°。腕关节骨折、脱位时此角增大，此角减小见于Madelung畸形和卵巢发育不全。 

B.正常为21~51˚。若此角度改变，提示腕骨骨折或腕关节脱位。

*腕骨高度指数：d与第3掌骨长度的比值，正常范围0.54±0.03。Nattrass腕骨高度指数为d/e，正常范围1.57±0.05。在月骨缺血坏死、不稳定型舟骨骨不连、腕关节不稳时，腕骨高度指数减小。

Madelung畸形 

腕骨角约100°（<130°），对侧亦呈类似改变。

月骨缺血性坏死

月骨密度不均匀增高，形态不规则、变扁，Nattrass腕骨高度指数约1.35（<1.52）。本病例存在尺桡骨骨折所致的正尺骨变异（尺骨远端超过桡骨2mm以上），月骨坏死考虑尺桡撞击综合症所致。

Nakamura法桡尺远侧关节半脱位CT诊断（CT横断面）

只有MS大于1/4SD时，可诊断为半脱位。MS：尺骨半脱位部分的最大宽度；RUD：桡尺背侧连线；RUV：桡尺掌侧连线；SD：乙状切迹的直径；U：尺骨；R：桡骨；P：背侧；A：掌侧。（注意：扫描时，肘关节伸展，前臂最大程度旋前或旋后）

a. M形腕掌线 b. 腕骨弧线（Gilula线）

若显示腕骨弧线不连续或各弧线不平行，或腕掌线M形结构消失，应高度怀疑腕关节不稳或脱位。

a.桡骨纵轴线b.桡骨纵轴线垂线 c.桡骨远端关节面切线 d.舟骨轴线 e.月骨轴线 f.头状骨轴线

A桡骨前倾角

A.正常为0~20˚。若此角度改变，提示桡骨远端骨折。

①桡月角(-15° ～ 15°);

②桡舟角(30°～60°);  

③舟月角(30°～60°); 

 ④头月角(-15°～15°)。

在腕骨脱位、半脱位及腕关节失稳时，腕角表现异常。

X线解剖分析四步走

• 摄片位置标准吗？ 

• 腕骨排列正常吗？ 

• 三条腕骨弧线连续吗？ 

• 腕骨形状和轴向如何？

1.摄片体位

摆位 

• PA 位：腕、肘需与肩同高，此位置尺桡骨才会平行。降低手臂桡骨将与尺骨交叉而相对缩短，此时不可能判断尺骨长度（正或负尺骨变异）。

• 侧位：肘需内收，肩、肘、腕也要在一个平面。此位置使侧位刚好与PA位垂直。

2.关节间隙

腕关节间隙应小于等于2mm。仅桡腕关节间隙稍宽。腕掌关节间隙略窄于中腕关节。

头月关节间隙宽度作为基准，其他关节间隙以之为对照。

上图显示月骨和头状骨、钩骨、三角骨异常重叠，而舟骨与其也不平行，桡月关节间隙异常增宽，其它腕骨间隙平行而匀称。此为单纯月骨脱位。

3.腕骨弧线

• 弧线Ⅰ为沿舟骨、月骨、三角骨近侧凸面的光滑曲线。 

• 弧线Ⅱ为其远侧凹面的光滑曲线。 

• 弧线Ⅲ为头状骨和钩骨近侧的曲面。

腕骨弧线中断 

 弧线中断提示骨折或韧带断裂导致的半脱位或脱位。

上图显示弧线 Ⅰ 在月骨-三角骨关节处的中断。

弧线 Ⅱ 中断于舟月关节和月骨-三角骨关节（上图）。弧线 Ⅰ 虽有缺口但仍呈光滑弧线，可认为是完整的。

弧线 Ⅲ 中断，上图显示头状骨-钩骨关节异常阶梯状改变。

月骨形状 

不同体位月骨形状

月骨呈梯形，近侧边缘平行于远侧边缘。月骨若倾斜则呈三角形。仅通过此形状的变化还不能判断月骨是否脱位，因为位置改变，月骨形状也会改变（图）。可能是月骨脱位伴倾斜或仅仅是倾斜。

月骨脱位和月骨周围脱位 

月骨脱位

月骨周围脱位

最常见的腕骨脱位。区分要点：哪块腕骨正对桡骨？若头状骨正对桡骨而月骨倾斜则为前者；若月骨仍正对桡骨而头状骨向背侧移位则为后者（图）。

月骨脱位

正位片示舟月关节间隙消失，腕骨弧线不连续；侧位片示桡骨远端的关节面不与月骨平行，月骨倒立，就像立着的一个香蕉或一片橘子，并且向前突出移位。其他腕骨位置正常。

月骨周围脱位

正位片示M形腕掌线和腕骨弧线不连续，腕骨角140°（>130°）；侧位片示月骨和桡骨相对位置正常，月骨远端的凹形关节面空虚，其他腕骨一起向后移位，形似悬挂在月骨后上方的花托。月周脱位常伴有舟骨骨折，本例亦显示舟骨横行骨折。

舟骨形状 

左图：背伸

右图：尺偏

腕关节运动时舟骨形状会改变。若腕关节尺偏或背伸，舟骨将会拉长填充桡骨茎突和拇指基底部（大多角骨）的间隙。

左图：桡偏，印戒征

右图：屈曲

腕关节桡偏或屈曲，舟骨将会缩短、向掌侧倾斜，呈印戒征（ signet ring ）。

4.腕骨轴线

在腕关节侧位片测量舟骨、月骨和头状骨的轴线有助于判断腕骨的空间关系。

舟骨轴线

• 中轴线：近极和远极中点连线，常难以分辨； 

• 腹侧切线：与中轴线几乎平行（图）。

月骨轴线

通过近侧凸面和远侧凹面中点的连线，与通过月骨掌侧和背侧边缘的连线垂直（左图）。 舟月角（右图）

• 正常: 30 – 60° 

• 可疑异常: 60 – 80°

• 异常: > 80°，提示腕关节不稳

头状骨轴线（左图）

通过第3掌骨近端凸面和头状骨近端中点的连线。 

头月角（右图） 

• 正常: < 30° 

• 异常: > 30°， 提示腕关节不稳。

背侧嵌入部分不稳（DISI， dorsal intercalated segmental instability ）or背伸不稳 （dorsiflexion instability）：

• 嵌入部分（The intercalated segment）即以月骨为标志的近排腕骨，意为近侧区段（腕关节近侧部分：桡骨和尺骨）和远侧区段（远排腕骨和掌骨）之间的部分。 

• DISI or 背伸不稳是指月骨向背侧成角。可通过测量舟月角（＞60-80°）和头月角（≥30°）确定；或桡月角≥15-30°

掌侧嵌入部分不稳（VISI， Volar intercalated segmental instability ） or 掌屈不稳 （ palmar flexion instability）：

• VISI or 掌屈不稳即月骨向掌侧过度倾斜（桡月角＜-15-30°） 。 

• 多数DISI为异常，而VISI多为正常变异，尤其是腕关节非常松弛的时候。

请您诊断！

Case 1

分析：

• PA位示月骨不平行。

• 腕骨弧线 I 和 II 在月-三角骨间隙和舟月间隙中断。

• 月骨呈三角形。

PA位诊断：月骨脱位

Case 2

分析：

• 月骨-三角骨间隙不平行，存在重叠。 

• 钩状骨和月骨也存在重叠。 

• 桡骨、月骨、舟骨近极和头状骨近极平行关系存在。 

• 三角骨、钩骨、头状骨远极、大多角骨和舟骨远极平行关系也存在。 

• 头状骨和舟骨骨折 

诊断：经舟骨、经头状骨月骨周围骨折-脱位。

提示骨折-脱位线

背侧脱位

Case 3

分析:

• 舟骨和尺骨茎突骨折。   

• 掌骨弧线 I and II 在月骨-三角骨间隙中断。

• 月骨和舟骨近极、桡骨平行关系不存在。

• 舟骨缩短提示其向掌侧倾斜。

• 其他掌骨平行关系存在。

诊断：可能为月骨周围脱位（仅从PA位难以判断月骨或月骨周围脱位）；月骨呈三角形提示月骨倾斜或脱位伴倾斜。

侧位片：

• 可以确定为月骨周围脱位伴舟骨、尺骨茎突骨折。月骨呈三角形仅为月骨倾斜。

• 可见月骨掌侧极骨折（圆圈），脱位易复发。

Case 4

分析：

• 舟骨-大多角骨-小多角骨关节（STT关节）、第 1 腕掌关节（CMC1关节）严重骨关节病伴半脱位。

• 掌骨弧线正常、平行关系存在。

• 舟骨变长提示其向背侧倾斜。

• 侧位片示月骨也向背侧倾斜，近排腕骨作为一个整体移动，所以不存在脱位。

最后诊断: 无脱位DISI（背屈不稳）伴 STT关节骨关节病及半脱位。

Case 5

分析：

• 月骨-三角骨间隙平行关系缺失致掌骨弧线 I and II 中断。

• 月骨和舟骨平行，而与其他腕骨不平行。

• 舟骨缩短提示向掌侧倾斜。

• 月骨平行于舟骨，其三角形状提示为掌侧倾斜所致。

• 近排腕骨不是一个整体，因为弧线 I 中断。

侧位显示月骨向掌侧倾斜

最后诊断：掌屈不稳伴月骨-三角骨关节脱位。

Case 6

分析：

• 关节间隙增宽或狭窄但平行关系存在，说明无脱位。

• 舟月关节脱位，舟骨掌侧倾斜。

• 舟骨、月骨移位致桡舟关节、头月关节骨性关节。

• 月骨背侧倾斜提示DISI。

这就是舟月进行性塌陷（ scapholunate advanced collapse ，SLAC），此例原因为外伤性舟月韧带撕裂。

SLAC是指由于未治疗的慢性舟月脱位或慢性舟骨不连所致的特殊骨性关节炎和半脱位。此退变发生于异常负重区，如桡舟关节，接着是不稳定的头月关节，头状骨向背侧半脱位。

另一例 SLAC， 病因为 CPPD（双水焦磷酸钙沉积）

SLAC合并CPPD的特征为: 

• 由于侵蚀和骨吸收，舟骨近端变小。

• 舟骨窝侵蚀。

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