NSAIDs可抗炎、解热、镇痛、抗风湿，并能缓解局部骨赘刺激等引起的炎症症状、减轻关节肿胀、抑制尿酸盐结晶的吞噬，且可能减少肿瘤负荷和引起破骨细胞的破坏，包括非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂，如布洛芬、洛索洛芬、吲哚美辛、萘普生、双氯芬酸、氟比洛芬酯、酮咯酸、塞来昔布、艾瑞昔布、依托考昔、帕瑞昔布等，其中外用NSAIDs有吲哚美辛栓、双氯芬酸钠凝胶、氟比洛芬凝胶贴膏、洛索洛芬钠凝胶膏、双氯芬酸钠二乙胺乳胶剂等，临床可用于骨质疏松性疼痛、骨关节炎疼痛、肿瘤骨转移疼痛、急性痛风性关节炎疼痛、类风湿性关节炎疼痛或伴有炎症的疼痛等。

《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》中指出：

• 外用NSAIDs可作为膝关节OA疼痛的首选治疗药物，尤适于合并胃肠道疾病、心血管疾病或身体虚弱者；

• OA疼痛症状持续存在或中重度疼痛者可口服NSAIDs；

• 胃肠道反应风险高者如需口服NSAIDs，建议使用选择性COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs联合质子泵抑制剂；

• 而心血管风险较高者及身体虚弱者，不建议将口服NSAIDs作为首选药物。

《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》中指出，外用NSAIDs优先于口服NSAIDs，疗效不佳时，中重度疼痛可外用联合口服NSAIDs。

注意事项：

• NSAIDs胃肠道和心血管不良事件发生率较高，胃肠道溃疡病史、凝血障碍、肾衰竭、脑卒中或脑缺血发作史者慎用，冠状动脉搭桥围术期禁用；

• NSAIDs有天花板效应，避免过量及同类重复或叠加使用两个NSAIDs；

• 外用NSAIDs常见不良反应主要为用药部位轻度或一过性红斑、瘙痒、干燥和光敏性等。

阿片类镇痛药物通过激动外周和中枢神经系统μ、κ和δ阿片受体而镇痛，并可有效缓解烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏，如吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、羟考酮、曲马多等，临床可用于骨质疏松性疼痛、骨关节炎疼痛、肿瘤骨转移疼痛、神经病理性疼痛等。其中曲马多兼有镇痛和抗焦虑、抗抑郁，通过抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取、与阿片μ受体结合而发挥作用，疗效弱于强阿片类药物，而耐受性优于强阿片类药物。

《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》中指出，不推荐阿片类药物（含曲马多）作为缓解OA者疼痛的一线药物。

《乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识(2014版)》中指出，骨转移疼痛的止痛药治疗遵循WHO癌症三阶梯止痛指导原则，非甾体类抗炎药物是骨转移疼痛药物止痛治疗的基础用药，当止痛效果不佳或出现中重度疼痛时，推荐联用阿片类镇痛药物。

注意事项：

• 不良反应主要包括便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等，除便秘外，其他不良反应一般会随时间的推移而逐渐减轻；

• 便秘是最常见且不可耐受的不良反应，通常会持续发生于治疗全过程；

• 恶心、呕吐一般发生于使用初期，症状多在1-2周内缓解；

• 皮肤瘙痒主要出现在使用初期，短期一般可耐受。

阿片类镇痛药物使用的最初几天内可能出现头晕、嗜睡或过度镇静等，一般1 周左右症状自行消失。呼吸抑制是最严重的不良反应。曲马多不良反应有共济失调、镇静、便秘、癫痫发作、体位性低血压等，可能会降低癫痫的发作阈值，癫痫者慎用，不与5-羟色胺药物（包括SNRIs）联用，以避免5-羟色胺综合征风险。

双膦酸盐类药物如阿仑膦酸、帕米膦酸、唑来膦酸、利塞膦酸、伊班膦酸等是焦膦酸盐分子的稳定类似物，为骨吸收抑制剂，其可抑制破骨细胞对骨小梁的溶解和破坏，阻止肿瘤转移引起的溶骨型病变，减少骨吸收、减轻骨痛及由骨转移所致的高钙血症及其他骨相关事件，可用于恶性肿瘤骨转移引起的骨痛及高钙血症，可与镇痛药物联合。

注意事项：不良反应有胃肠道反应如恶心、呕吐、反酸、纳差、消化不良、上腹疼痛、轻度腹泻、上腹不适等症状，急性期反应如骨痛、发热、疲乏、心神不宁、寒战、关节痛及肌痛等，肾功能受损，下颌骨坏死，低钙血症，非典型股骨骨折，眼部反应如非特异性结膜炎、眼睑水肿、视神经炎或球后视神经炎、眼眶周围水肿、脑神经麻痹、眼睑下垂、葡萄膜炎和巩膜炎，心房颤动，皮肤反应，肝损害，无症状血浆磷酸盐水平降低等。

慎用于活动性胃及十二指肠溃疡者、返流性食管炎者、功能性食管活动障碍者、低钙血症者，不建议用于患有严重口腔疾病或需接受牙科手术者，食管狭窄或迟缓不能者、骨软化者禁用。

降钙素类药物如鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素等为抗骨质疏松药物，是一种钙调节激素，其有中枢及周围镇痛作用，并抑制破骨细胞的生物活性、减少骨吸收，可缓解骨折后急性骨痛、减少骨折后急性骨丢失、增加骨量和骨质量，对骨质疏松性骨折骨痛有很好的镇痛效果。

注意事项：常见不良反应为恶心、注射部位的局部炎症反应及血管舒缩性症状（出汗和面部潮红等）。偶有过敏现象。鼻喷剂型鲑降钙素有潜在增加肿瘤风险的可能，鲑降钙素连续使用时间一般不超过3个月。

糖皮质激素可抗炎、缓解疼痛与关节活动痛、减轻肿胀，并减少渗出与白细胞浸润，同时能改善局部血液循环，促进炎性物质的吸收，减轻滑膜、关节囊的充血水肿，松弛痉挛或挛缩的肌肉，也可减轻炎症引起的瘢痕和粘连，临床可用于骨关节炎疼痛、肿瘤骨转移疼痛、急性痛风性关节炎疼痛、类风湿性关节炎疼痛、神经病理性疼痛、伴神经压迫症状及伴有炎症的疼痛，或作为联合用药的一部分用于神经或骨受侵犯时疼痛危象的急诊处理。

《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》中指出，重度疼痛或经治疗后疼痛无缓解甚至持续加重的OA者，可关节腔内注射糖皮质激素以短期缓解疼痛，但不宜多次注射。

《类风湿关节炎的诊断与治疗骨科专家共识》（2012年）中指出，重症RA伴有心肺或神经系统受累者，可使用短效糖皮质激素，关节腔注射有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。

注意事项：

1.不良反应有胃十二指肠溃疡、消化道出血、水钠潴留、骨质疏松或骨坏死、失眠、激动、精神错乱、高血压、糖尿病、感染、向心性肥胖、高脂血症等。

2.慎用于糖尿病、高血压控制不佳、有精神病倾向、重症肌无力、急性心衰、合并感染、严重骨质疏松、有活动性消化道溃疡/出血或既往有复发性消化道溃疡/出血病史者。

3.关节腔反复注射糖皮质激素可加速骨丢失，建议同一关节不宜反复注射，注射间隔时间不应短于4-6个月，每年应用最多不超过2-3次。过多的关节腔穿刺除了并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。

三环类抗抑郁药物如阿米替林，及5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂（SNRIs）如度洛西汀、文拉法辛，通过作用于疼痛传导通路的多个环节，阻断多种离子通道，抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取而镇痛，临床可用于神经病理性疼痛，适于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛、坠胀痛等，也可改善心情和睡眠。

注意事项：

• 阿米替林不良反应有口干、多汗、便秘、视物模糊、排尿困难、嗜睡、眩晕、震颤等，用药期间不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业；

• 慎用于严重肝肾功能不全、支气管哮喘、前列腺肥大、心血管疾患者；

• 禁用于严重心脏病、前列腺增生伴排尿困难、近期有心肌梗死发作史、麻痹性肠梗阻、重症肌无力、青光眼、甲状腺功能亢进、癫痫病史者；

• 与舒托必利合用，有增加室性心律失常的危险，严重可至尖端扭转心律失常；

• 与肾上腺受体激动剂合用，可引起严重高血压及心律紊乱；

• 不得与MAOIs合用。

度洛西汀不良反应有恶心、便秘、镇静、共济失调、口干等。慎用于胃肠道排空慢、躁狂或有躁狂病史（特别是双相情感障碍者）、有直立性低血压或晕厥病史、癫痫或癫痫病史者，或从事注意力高度集中的机械操作、高空作业、驾驶者；禁用于闭角型青光眼者。

禁与MAOIs合用；与阿司匹林、抗凝剂（如华法林）合用，可能增加出血的风险；与能增加5-HT活性的药物合用，可能出现5-HT综合征。文拉法辛不良反应有食欲下降、便秘、出汗、口干、眩晕、嗜睡、疲倦、体重减轻、震颤、排尿困难、肌肉痉挛、高血压、血管扩张（多为潮红）、瞳孔扩大等，用药期间驾驶机动车或操纵机器者需谨慎。

慎用于心脏病、血液病、高血压、低钠血症、甲状腺功能亢进或低下、癫痫病史、惊厥史、青光眼、双相情感障碍等。与美托洛尔联用，可能会使其降压作用增强，致低血压；与5-HT活性药物如三环类抗抑郁药物、利奈唑胺、曲坦类药物等联用，可引起5-HT综合征，谨慎合用；与华法林、阿司匹林合用，有增加出血倾向的风险；禁与MAOIs联用。

钙通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林通过调节电压门控通道的α2δ亚基，减少谷氨酸、去甲肾上腺素和P物质释放而镇痛，并抑制痛觉过敏和中枢敏化，临床可用于神经病理性疼痛的治疗，适于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛、枪击样疼痛及烧灼痛等。

注意事项：加巴喷丁不良反应有眩晕、嗜睡、外周水肿、视觉模糊等。普瑞巴林不良反应有嗜睡、头晕、眩晕、视觉模糊、共济失调、外周水肿、体重增加、头痛、恶心、皮疹等。禁用于严重心衰者。

如透明质酸（玻璃酸）、双醋瑞因，《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》中指出，轻中度疼痛或经治疗无缓解甚至持续加重的OA者，可关节腔内注射透明质酸；需长期给药的OA慢性疼痛者可口服双醋瑞因镇痛。

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