ACEI类药物概述
1. 分类
2.适应症
ACEI的主要适用人群：
合并左室肥厚及既往心梗的患者：通过降低心室前、后负荷，抑制AngII的增生作用和交感神经活性等途径逆转心肌梗死后患者的心室重构，并可轻度逆转心肌肥厚程度及改善舒张功能；
合并左室功能不全的患者：减轻心脏后负荷，抑制RAAS激活。临床试验显示，ACEI能够改善左室功能异常，并降低慢性心衰患者病死率和复发性心梗风险；
合并 MS、糖尿病肾病、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者：降低肾血管阻力，增加肾脏血流。临床研究证实，对于糖尿病患者，ACEI能够预防微量白蛋白尿进展为大量蛋白尿，有效减少尿白蛋白排泄量，延缓肾脏病变的发展；
合并无症状性动脉粥样硬化或周围动脉疾病或冠心病高危患者：延缓动脉粥样硬化的进展，阻止血管平滑肌细胞的迁移与增生，减少炎性细胞的激活与积聚，并增加一氧化氮和前列环素的生成，拮抗AngII诱导的血小板凝集。
3. 禁忌症
ACEI降压用药要点
——高血压
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）降压作用显著，临床应用广泛，是高血压治疗的基石之一。自20世纪80年代上市以来，大量循证医学证据显示该类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。
1. 临床用药注意事项
（1）尽量选择长效制剂以平稳降压，同时避免使用影响降压效果的药物，如大部分非甾体抗炎药（其中阿司匹林剂量≥300mg时）、激素等。
（2）应用ACEI治疗前应检测血钾、血肌酐以及估算肾小球滤过率（eGFR）。给药由小剂量开始，在患者可耐受的前提下，逐渐上调至标准剂量。治疗2～4周后应评价疗效并复查血钾、血肌酐与eGFR。若发现血钾升高（＞5.5mmol/L）、eGFR降低＞30%或血肌酐增高＞30%以上，应减小药物剂量并继续监测，必要时停药。
（3）出现干咳、低血压等不良反应时应积极处理，避免引起患者治疗依从性下降。
（4）若单药治疗对血压控制不佳，则应考虑加量或采用联合治疗方案，禁止ACEI与ARB联合使用。
2.单药应用与联合治疗方案推荐
（1）单药应用
ACEI通过抑制ACE阻断RAAS系统发挥降压作用，这类药物几乎适用于所有具备强适应证的高血压患者，降压效果明确，具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。
ACEI类药物对糖脂代谢无不良影响，临床研究证实其可有效减少尿白蛋白排泄量，延缓肾脏病变的发展，适用于糖尿病肾病、代谢综合征、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。
（2）联合治疗方案
我国主要推荐应用的以ACEI为基础的优化联合治疗方案为：
ACEI+噻嗪类利尿剂：长期使用嚷嗪类利尿剂可引起血容量不足致RAAS激活，并可能出现低血钾等不良反应。联用ACEI可抑制RAAS,加强降压效果，并避免低血钾。
ACEI+二氢吡啶类CCB：CCB可直接扩张动脉，并可反射性引起RAAS激活増加，联合ACEI可扩张动脉及静脉,并抑制RAAS作用,ACEI还可抵消CCB 所产生的踝部水肿。
ACEI在冠心病患者中的应用推荐——3R原则
国际上多个指南均推荐将ACEI用于无禁忌证的急性冠状动脉综合征（ACS）患者、稳定型冠心病患者以及合并高血压、糖尿病、慢性肾病等疾病的冠心病患者。由中华医学会心血管病学分会制定的《血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识》发表于《中国循环杂志》。共识强调，冠心病患者应用ACEI应遵循3R原则，即：
Righttime（早期、全程和足量）
Rightpatient（所有冠心病患者只要可以耐受，ACEI均应使用）
Rightdrug（选择安全、依从性好的ACEI药物）
1. 急性冠状动脉综合征
（1）建议：
①STEMI发病24h内，在无禁忌证的情况下，建议早期应用ACEI。
②除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者均应接受ACEI治疗。
（2）临床应用注意点：
①早期：AMI早期口服ACEI可降低死亡率，ACEI应在发病24h内开始应用。
②长期：所有AMI后的患者都需要长期使用ACEI。AMI早期因各种原因未使用ACEI的患者，应该尽早并长期使用。
③获益：合并心力衰竭、心房颤动或前壁大面积心肌梗死等高危患者获益更大。
（3）给药方法和剂量：
ACEI治疗应从小剂量开始，逐渐增加剂量。早期干预方案通常在24~48h内用到足量。如卡托普利的用法为首剂6.25mg，能耐受者2h后给12.5mg，10~12h后25mg，然后增至50mgbid；福辛普利初始剂量为5mg，24h后重复1次，如收缩压仍>100mmHg且无低血压表现，逐步倍增至20mgqd的目标剂量。
2. 稳定型冠心病
（1）建议：
①对于有心肌梗死病史或冠状动脉血运重建病史等高危因素的稳定型冠心病患者，应该长期应用ACEI进行二级预防。
②对于低危的稳定型冠心病患者，ACEI长期治疗也能获益。
（2）临床应用注意点：
①强调长期使用：ACEI治疗的长期目标为改善生存和预后。ACEI类药物作为改善预后的药物，尤其需要重视长期使用的问题。
②正确的使用方法和剂量：同样采用剂量逐渐递增的方法，从小剂量开始逐渐递增直至达到目标剂量。对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人更应如此，以免剂量激增带来降压过度，加重肾功能损伤。一般每隔1~2周剂量倍增1次。有低血压、糖尿病、慢性肾病以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢。
3. 冠心病合并其他疾病
（1）建议：
①对合并心力衰竭的冠心病患者，应给予ACEI治疗，以控制心力衰竭、预防心肌梗死复发和降低心力衰竭再住院率。
②对合并高血压、糖尿病和慢性肾病的冠心病患者，无禁忌证时应立即启动并长期给予ACEI治疗。
③ACEI可降低老年冠心病患者的主要不良心血管事件，安全性和耐受性良好。
ACEI在心力衰竭患者治疗的应用推荐
ACEI、β受体阻滞剂黄金搭档基础上加醛固酮受体拮抗剂是慢性射血分数下降型心衰（HF-REF）的基本治疗方案，被中国心衰指南称为“金三角”。ACEI是被证实能够降低心衰患者死亡率的第一类药物，已获得30多项临床试验的证实，奠定了ACEI在心衰治疗中的基石和首选药物的地位。同时，ACEI也是惟一一种获得推荐在心衰A、B、C、D四个阶段均可使用的药物。
1. 适应证
（1）有LVEF下降的心力衰竭患者必须且终生使用，除非有禁忌证或不能耐受（I，A）；
（2）心力衰竭高发危险人群（阶段A）应考虑使用ACEI预防心力衰竭（IIa，A）。
2. ACEI的使用方法及注意事项
（1）应尽早使用，由小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔2周剂量倍增1次。住院患者在严密监测下可更快上调，滴定剂量及过程需个体化。
（2）调整至合适剂量应终生维持使用，避免突然停药。ACEI突然停药会导致临床恶化。
（3）切忌因不能达到ACEI的目标剂量而推迟β受体阻滞剂的使用。ACEI和β受体阻滞剂应尽早联合使用，再根据临床情况的变化分别调整各自的剂量。
（4）应监测血压，在开始治疗后1～2周检查血钾和肾功能，并每月定期复查生化指标，尤其是低血压、低钠血症、糖尿病、氮质血症、补钾治疗的患者。
ACEI不良反应及处理
1. 肾功能恶化
①用药最初2个月血尿素氮或肌酐水平可升高，升幅＜30%为预期反应，可继续治疗；升幅＞30%〜50%为异常反应，提示肾缺血，应停药，寻找缺血病因并设法排除，待肌酐正常后再用。
②肾功能异常患者使用ACEI，宜选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好：如使用福辛普利在肝肾功能不全、老年患者中无需调整剂量。
③急性肾功能衰竭多发生于心力衰竭患者过度利尿、血容量低下、低钠血症、双侧肾动脉狭窄、孤立肾、移植肾等情况下。
④老年心力衰竭患者以及原有肾脏损害的患者特别需要加强监测，及时做减量甚或停药处理。
2. 高血钾
ACEI抑制醛固酮分泌，可使血钾浓度升高，较常见于慢性心力衰竭、老年、肾功能受损、糖尿病、应用保钾利尿剂或非甾体类抗炎药的患者。2012年KDIGO肾病管理指南中指出：若合并慢性肾病（CKD）的患者使用主要经肾脏排泄的ACEI治疗出现高钾血症，可替代为经肝肾双通道排泄的ACEI如福辛普利、群多普利，或应用排钾利尿剂。
处理：
（1）轻度高钾血症（≤6.0mmol/L）可继续治疗但应加强监测。当血钾＞6.0mmol/L时，停用ACEI。
（2）ACEI与醛固酮受体拮抗剂联用时，应同时使用袢利尿剂。
（3）通常使用ACEI时不应同时加用钾盐，除非存在低钾血症。
3. 低血压
常见，多数无症状。少数患者有症状，特别是在首剂给药或加量之后。低血压最常见于使用大剂量利尿剂后、低钠状态、血浆肾素活性高的患者。
处理：
（1）无症状性低血压通常无需任何改变，首次剂量给药如出现症状性低血压，重复给予同样剂量时不一定再出现症状。
（2）症状性低血压的处理方法：
调整或停用其他有降压作用的药物，如硝酸酯类、CCB和其他血管扩张剂；
如无液体潴留，考虑利尿剂减量或暂时停用；
减少ACEI剂量；
严重低钠血症患者（血钠＜130mmol/L）可酌情增加食盐摄入。
4. 咳嗽
咳嗽是ACEI较为常见的不良反应，国外临床试验中约5%~10%的患者发生干咳，国内患者咳嗽的发生率可能更高一些，但常与肺部充血或伴随的疾病如呼吸道疾病难以区别。咳嗽并非剂量依赖性，通常发生在用药1周至数月之内，程度不一，夜间较为多见。
处理步骤：
（1）首先判断慢性咳嗽是否由ACEI导致，如果并非由ACEI导致，继续ACEI治疗。
（2）如果不停用ACEI，建议针对咳嗽给予对症药物治疗，如色甘酸钠、茶碱、舒林酸、吲哚美辛等。
（3）暂停ACEI治疗后，观察咳嗽是否缓解。ACEI导致的咳嗽一般停药后1~4周内可缓解，部分患者停药3个月缓解。
（4）如果暂停ACEI治疗后咳嗽没有缓解，需排查其他病因。
（5）对于ACEI诱发的持续性或不耐受性咳嗽，可将ACEI更换为血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物。
（6）如果患者有应用ACEI的迫切需求，可再次尝试换用咳嗽发生率较低的ACEI，如福辛普利等。
5. 血管性水肿
罕见，但有致命危险。症状不一，从轻度胃肠功能紊乱到发生喉头水肿致呼吸困难而死亡，多发生在治疗第1个月内。一旦发生血管性水肿，应立即停药，并给予抗过敏等对症处理。发生血管性水肿患者终生禁用ACEI。
6. 胎儿畸形
妊娠中晚期孕妇服用ACEI可引起胎儿畸形，包括羊水过少、肺发育不良、胎儿生长延缓、肾脏发育障碍、新生儿无尿及新生儿死亡等。有报道提示，妊娠最初3个月中服用ACEI也有可能引起胎儿畸形，应高度重视。
