从一则病例说起
患者入院前2小时出现心悸伴上腹部疼痛、反酸、烧心、恶心、脸色苍白、乏力、腰背部酸困,无发热、胸憋、胸痛等症状,大便后症状稍缓解。既往有陈旧性脑梗死后遗症,言语不利,二尖瓣置换成形术后,心脏搭桥术后,风心病,心房颤动。查体心率118次/分,BP:142/102mHg,SPO2:85%。
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II、III、IVF导联ST段抬高0.3mv,心电监测示成对室早、室早二联律、室早三联律,考虑患者急性心梗,当即联系胸痛中心,即刻口服阿司匹林300mg及替格瑞洛180mg,给予氯化钾、钾镁极化液、胺碘酮,室早减少后送入导管室行冠脉造影。患者冠脉广泛弥漫狭窄30-40%,还存在肌桥,其中D2段近段以远及PDA近段以远完全闭塞。在RCA病变严重处利用球囊扩张,并给予普估克注射液(10m/20ml)对RCA溶栓治疗。后患者症状缓解入病房。
急性心肌梗死,发生突然,致死率高,在大家的意识里这是老年病,然而现在却越来越年轻化,猝死听上去很遥远,但其实离我们很近很近,及时识别,准确处理是关键!
急性心梗的临床表现
1. 先兆:病前数日表现为胸部不适,活动时心悸、气急,烦躁、心绞痛等前驱症状以初发型心绞痛或恶化型心绞痛最突出。
2. 胸痛:临床症状中最先出现的,在中下段胸骨后,也可在较低位置或上腹部,成压榨性或窒息性疼痛,约持续数小时或1~2天,舌下含服硝酸甘油作用常无效。
3. 全身症状:24~48小时内会出现发热,心动过速,白细胞增高,血沉(ESR)增快等。
4. 胃肠症状:不常见,频繁恶心呕吐,上腹胀痛,肠胀气,呃逆。(我们病例的患者就是以腹痛为主)
5. 心律失常:24小时内多见,各种心律失常中以室早最多见,最终发展为室颤,也是心肌梗死早期最常见的主要死因。(室颤先兆:室早>5次/分,成对出现,短阵室速,多源性室速;Ron T。)
6. 低血压:疼痛时血压下降未必是休克;但是疼痛缓解而血压下降时要特别注意是否为休克表现。
7. 休克:主要是心源性休克,是为心肌广泛坏死致心排量下降所致。
8. 心力衰竭:主要是急性左心衰。
心电图快速协助诊断
1. ST段抬高型心肌梗死:
心电图特征性改变:
宽而深大的病理性Q波
ST段弓背向上抬高
T波倒置
心电图动态改变:
起病数小时内,出现异常高大的T波
数小时后,ST段弓背向上抬高
数小时~2日,出现病理性Q波3~4天内不变,70%-80%永久存在
数周~数月,T波倒置,可永久存在
2. 非ST段抬高型心肌梗死
心电图特征性改变:
始终无Q波
ST段普遍压低≥0.1mV(aVR、V1除外)
对称性T波倒置,或仅有T波倒置
心电图动态改变:
ST段普遍降低(aVR、V1除外)
继之T波倒置加深,呈对称性
始终不出现Q波
ST段和T波改变持续数日或数周后恢复
T波改变在1~6个月内恢复
如何鉴别心绞痛和急性心梗?
急性心梗的急救措施有哪些?
1. 缓解胸痛:给予吸氧一般治疗,舌下含服或静脉应用硝酸甘油治疗,给予吗啡2~4mg静脉注射或杜冷丁50~100mg肌肉注射。
2. 启动双抗:确诊急性心梗的患者启动双重抗血小板治疗,给予嚼服阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg、阿托伐他汀20mg或者嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg、阿托伐他汀20mg。(对于接受侵入性治疗或药物治疗的急性心梗患者,替格瑞洛的疗效优于氯吡格雷)
之后,在根据情况启动药物溶栓、急诊PCI、冠脉搭桥等各种手段。
急诊PCI的适应症
注:应在起病3~6小时之内,最多12小时内进行,可使闭塞的冠状动脉再通
1. 直接介人治疗
①所有症状发作12小时以内,并且有持续新发的ST段抬高或新发左束支传导阻滞者;
②即使症状发作时间12小时以上,但仍然有进行性缺血证据,或仍然有胸痛和ECG变化。
2. 补救性介入治疗
溶栓治疗后仍有明显胸痛,抬高的ST段无明显降低者,应尽快施行冠脉造影,如显示TIMIO~Ⅱ级血流,说明相关动脉未再通,宜立即施行补救性介人治疗。
3. 溶栓治疗再通者的介人治疗
溶栓治疗成功后有指征实施急诊血管造影,必要时进行梗死相关动脉血运重建治疗,可缓解重度残余狭窄导致的心肌缺血,降低再梗死的发生。溶栓成功后稳定的患者,实施血管造影的最佳时机是3~24小时。
急诊PCI的禁忌症
①出血性疾病。
②造影剂过敏。
③对抗血小板类药物及/或支架的材料过敏者。
④单纯的冠状动脉痉挛。
⑤靶血管直径<2.25mm。
⑥严重钙化病变预扩张不充分。
⑦如血流动力学稳定,急诊PClI时不应对非梗死相关血管PCl治疗。
⑧合并高并发症高死亡率的疾病。
⑨其他不适合置入冠状动脉支架的情况。
错过急诊PCI的时间窗如何处理?
溶栓疗法。
1. 适应症:
①两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥0.2mV,肢导联≥0.1mV),或病史提示急性心梗伴左束支传导阻滞,起病时间<12小时,患者年龄<75岁;
②ST段显著抬高的心梗,患者年龄>75岁,可慎重进行;
③ST段显著抬高型心梗,发病时间已达12-24小时,但如仍有进行性缺血性陶痛、广泛ST段抬高者也可考虑。
2. 禁忌症:
①既往发生过出血性脑卒中,6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件;
②中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形;
③近期(2-4周)有活动性内脏出血;
④未排除主动脉夹层;
⑤入院时严重且未控制的高血压(>180/110mmHg)或慢性严重高血压病史;
⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向;
⑦近期(2-4周)有创伤史,包括头部外伤,创伤性心肺复苏或较长时间(>10分钟)的心肺复苏;
⑧近期(<3 周)外科大手术;
⑨近期(<2周)曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。
3. 溶栓再通的判断标准
①冠脉造影可直接判断(最直接可靠的证据);
②抬高的ST段于2h内回降> 50%;
③胸痛2小时内基本消失;
④2h内出现再灌注性心律失常(短暂的加速性实现室性自主节律,房室或束支传导阻滞突然消失,或下后壁心肌梗死的患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞或低血压状态);
⑤血清CK-MB 酶峰值提前出现(14h内)。
4. 溶栓药物
非特异性纤溶酶原激活剂:常用的有尿激酶、链激酶。
特异性纤溶酶原激活剂:包括阿替普酶、尿激酶原、瑞提普酶、替奈普酶等。
首选特异性纤溶酶原激活剂,只在无特异性纤溶酶原激活剂时使用非特异性纤溶酶原激活剂。
心肌梗死时心律失常的处理
心肌梗死时很容易出现各种心律失常,尤其以室早最常见,最后形成室颤,这也是心肌梗死时早期最常见的主要死因。面对心肌梗死患者出现心律失常时,我们该怎么办?
1. 出现室早、室速时首选利多卡因,若反复发作室性心律失常时可用胺碘酮稳定心律。如若出现单形性室速,先给予药物治疗,药物治疗无效时,也可采用同步直流电除颤。
2. 若室速发作形成室颤或持续多形性室速时,可采用非同步直流电除颤或同步流电复律。
3. 出现缓慢性心律失常时可用阿托品肌内注射或静脉注射。若二、三度房室阻滞,伴血流动力学障碍者,可采用人工心脏起搏器临时起搏治疗,待传导阻滞消失后再取出心脏起搏器。
4. 如果出现室上性快速心律失常时选用维拉帕米,洋地黄、美托洛尔、胺碘酮等药物治疗。若药物治疗无效时,采用直流电复律转复。
及时诊断的急性心梗患者采用急诊PCI术后一定会活下来吗?
答:肯定不是啊!任何手术都有风险,哪有100%的成功。但是及时行急诊PCI让很多人增加了活下来的机会。即使如此,也并不是所有的患者都是如此的幸运。
急诊PCI常见并发症及处理
1. 冠脉夹层
原因:
常见于器械技术原因:如导引导管操作不当;导丝、球囊、支架等选择不当等。
解剖因素:如扭曲、严重钙化、偏心性狭窄等均可以导致冠脉夹层。
特征:
指血管扩张部位造影可见管腔内充盈缺损、管腔外造影剂滞留或内膜片。
IVUS(血管内超声)显示斑块碎裂和内膜撕裂,并在内膜和中膜之间新出现液性暗区。
临床处理:
无临床症状、无缺血心电图表现的小损、血流TIMI3级,不需处理;
小血管(直径<2.5mm)长期低压扩张,可以使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂;
大血管、夹层长度<20mm可使用支架完全覆盖夹层;
螺旋形大范围夹层可先后于远端、近端植入点状支架,完全封闭夹层;
支架两端小夹层若血流不受影响、不危及管腔则预后好;
若IVUS显示假腔>50%,多普勒冠脉血流储备受损或有压差,则需植入第二个支架。
2. 冠脉穿孔
原因:
多为器械原因:球囊或器械选择过大;硬钢丝或亲水导丝所致;旋磨等。
特征:
1型:血管腔外局限性造影剂滞留物外渗;
2型:心包或心肌内局部造影剂着色,但无喷射状外渗;
3型:造影剂经破口呈喷射状进入心包腔导致心包填塞。
临床处理:
局部球囊压迫、封堵,注入少量鱼精蛋白、凝血酶,扩容升压,心包穿刺引流或心包切开引流术;
3型穿孔:覆膜支架、双层支架;
远处栓塞:使用弹簧圈、明胶海绵、NCBA胶等。
3. 慢血流或无复流
原因:
与微循环功能障碍有关,由内皮功能障碍、微血管堵塞或小动脉痉挛引起的,常见于ST段抬高型心梗患者。
特征:
无复流的特征是胸痛、持续或新的ST段改变、TIMI <3级、心肌灌注呈色分级(MBG)0或1且TIMI 3级。
临床处理:
冠脉内给替罗非班、硝酸甘油、维拉帕米、硝普钠等,或送微导管至远端血管内注射以上药物。药物使用剂量:腺苷(100 µg~4 mg)、维拉帕米(100–200 µg~1000 µg)和硝普钠(50–200 µg up~1000 µg),可单独或联合使用;
循环支持如用多巴胺升压等维持血流动力学稳定;
通过引导管加压注入动脉血,试图清除微循环内堵塞或栓塞物。
写在最后
及时诊断的急性心梗患者采用急诊PCI术后一定会活下来吗?
当然不!任何手术都有风险,哪有100%的成功。但是及时行急诊PCI让很多人增加了活下来的机会。
在出现症状时及时就医,打电话给120比找家人更快,希望更大!谨记,心梗后的每一分钟代价都是心肌的坏死以及生命的流逝。