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两者是临床常用的抗血小板药物，可用于预防慢性稳定性心绞痛、急性冠状动脉综合征、缺血性脑卒中等患者发生血栓形成事件。那么，两者有什么区别？

替格瑞洛的抗血小板作用更强，研究显示替格瑞洛在降低心血管死亡、心肌梗死的发生率高于氯吡格雷组，而在卒中方面无差异。

PLATO研究结果显示，替格瑞洛治疗12个月，在不增加主要出血的情况下，较氯吡格雷进一步显著降低ACS患者的心血管死亡/心肌梗死/脑卒中复合终点事件风险达16%，同时显著降低心血管死亡风险达21%。研究显示，对于STEMI溶栓后转运PCI患者，PCI术前使用替格瑞洛的血小板抑制效果优于氯吡格雷。

基于替格瑞洛治疗给ACS患者带来的获益，国内外的相关指南均推荐，替格瑞洛用于ACS患者的抗血小板治疗。

在ESC的多部权威指南（2015年ESC NSTE-ACS指南、2017年STEMI 指南、2017年DAPT指南）中更是指出，只有在不能接受替格瑞洛治疗的患者中才能使用氯吡格雷。

但在我国，目前我国STEMI及NSTEMI指南对于替格瑞洛的使用均为ⅠB类推荐，仍需结合临床实际、我国国情、个体差异而实施具体抗栓策略。

口服P2Y12受体拮抗剂间的转换策略推荐见下图（基于2017年ESC DAPT指南 ）。

▲急性期口服P2Y12受体拮抗剂间的转换流程

▲慢性期口服P2Y12受体拮抗剂间的转换流程

合并CKD的ACS患者因肾功能不全，可能存在血小板功能障碍及异常的凝血级联反应，同时具有出血及血栓形成倾向。

建议：

1. 对重度肾功能不全（eGFR<30 ml/min）患者， 应首选阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d。 

2. 对轻中度肾功能不全（30 ml/min<eGFR<90 ml/min）患者，推荐阿司匹林（100 mg/d）＋氯吡格雷 （负荷剂量300 mg，维持剂量75 mg/d）或阿司匹林 （100 mg/d）＋替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持剂 量90 mg、 2次/d）。 

3. 对于肾功能不全患者，如需联用ARB治疗， DAPT首选氯吡格雷+阿司匹林。

研究结果表明，长时间使用替格瑞洛可使痛风风险增加。痛风是替格瑞洛治疗时易见的不良反应，这可能与替格瑞洛的活性代谢产物影响尿酸的代谢有关。

建议：

1. 痛风急性发作时，首选氯吡格雷75~150 mg/d，病情稳定后尽早服用阿司匹林75~100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，6~12个月后改为氯吡格雷75 mg/d长期维持。 

2. 支架后服用DAPT过程中发生痛风，应权衡缺血和痛风危害，可考虑在氯吡格雷和阿司匹林DAPT基础上合用抗痛风药物。

3.ACS合并痛风治疗，应考虑阿司匹林对血尿酸的影响，小剂量阿司匹林（75～325mg/d）可轻度升高血尿酸，一旦证实阿司匹林增加了痛风风险， 立即停用阿司匹林或换用西洛他唑+氯吡格雷。

参考文献：

[1]“逸仙药学V”微信公众号

[2] 冠心病合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2018,10(06):1-130.

[3] 抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识[J].中华医学杂志,2020,100(39):3058-3074.

[4] 韩雅玲, 李毅. 急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议[J].中华心血管病杂志,2018,46(04):255-266.

[5] 氯吡格雷、替格瑞洛药品说明书