人体内98%以上钾位于细胞内，正常人血清钾离子(血钾)浓度为3.5~5.5mmol/L，当血钾>5.5mmol/L，排除因实验室检查误差或溶血等造成的假性高钾血症后即可诊断。
正常情况下，细胞内钾浓度约为细胞外钾的30~50倍，细胞内外钾跨膜平衡是神经肌肉和心脏正常生理功能的基础。当人体摄取钾过多、排泄减少或细胞内外钾失衡时，常会导致高钾血症，早期多表现为乏力、恶心、心动过缓，严重的高钾血症会导致心脏骤停甚至死亡。
本文主要介绍高钾血症的病因、临床表现和临床治疗“三板斧”。
1.摄入过多：
如摄取过多含钾丰富的食物、低钠高钾的食盐代用品、具有很高含钾量的营养品及添加成分；静脉补钾过多：某些含钾抗生素（青霉素、羧苄青霉素）、氯化钾等；快速大量输血，尤其是输入库存血会导致血钾升高。
2.排泄减少：
肾脏是排泄钾的主要器官，当患有少尿型急性肾衰竭和慢性肾衰竭时，肾小球滤过率下降，钾排泄显著减少；钾的排泄还受血浆醛固酮和皮质醇等激素的调节，当发生肾上腺皮质功能减退、低肾素性低醛固酮症、肾小管酸中毒、氮质血症、长期使用保钾利尿剂（螺内酯、氨苯喋啶）及服用减少钾排泄的其他药物（ACEI、肝素、非甾体类抗炎药）时可引起肾小管钾重新收增多，排钾减少。
3.钾的分布改变：
如组织损伤（挤压综合征、肌挫伤、出血等）、组织缺氧、药物（β-阻滞剂、α-激动剂、琥珀酰胆碱、洋地黄中毒）及酸中毒等导致细胞内钾离子向细胞外分布。
1.神经肌肉症状：
血钾为5.5~7.0mmol/L 时，可出现肌肉轻度震颤、手足感觉异常。血钾为7~9mmol/L时，可出现肌肉软弱无力，腱反射减弱或消失，甚至出现迟缓性麻痹等。
2.对心脏的影响：
主要是心律失常，临床既可为各种缓慢性心律失常，如房室传导阻滞、窦性心动过缓等；也可出现快速性心律失常，如窦性心动过速、频繁的室性期前收缩、室性心动过速和心室颤动。高钾血症心电图改变包括T波高尖、Q⁃T间期缩短、QRS波渐增宽伴幅度下降、P波形态逐渐消失等，上述改变综合后呈正弦波形表现。此外，高钾血症的心电图变化可能不完全与血钾水平平行，少数患者无心电图的前驱表现而直接表现为猝死
3.其他症状：
高钾血症由于引起乙酰胆碱释放增加，故可引起恶心、呕吐和腹痛。
“三板斧”：①稳定心肌，缓解钾离子对心肌的毒性；②促进钾离子进入细胞内，降低血钾水平；③促进钾离子排出体外，降低体内总钾含量。
1.稳定心肌：
对于有高钾血症伴或不伴ECG改变的患者，立即使用静脉钙剂是一线治疗方案。钙离子可迅速对抗钾离子对心肌动作电位的影响，稳定细胞膜电位，使心肌细胞兴奋性恢复正常。
使用方法：常用10%葡萄糖酸钙溶液10~20ml，稀释后在心电监护下缓慢静脉注射，不少于5min，如10~20min后心电图无明显改善或再次出现异常可重复使用。因钙离子可加重洋地黄的心肌毒性，注意应用洋地黄类药物者慎用。葡萄糖酸钙对静脉刺激性较小，可使用外周静脉注射，而氯化钙大剂量注射时可能引起组织坏死，因此需使用中心静脉滴注。
2.促进钾离子进入细胞内：
①葡萄糖+胰岛素：静脉滴注胰岛素+葡萄糖可以通过促进钾离子向细胞内转运，从而降低血钾浓度。使用方法：10%葡萄糖液500ml+10 IU 普通胰岛素静脉滴注，持续1h以上；如遇合并心力衰竭或少尿患者，滴注速度宜慢；如果要限制入水量，可将葡萄糖液浓度调高至50%，根据血糖水平调整胰岛素用量。一般注射后10～20min起效，高峰为30～60min，维持4～6h，可降低血钾0.6～1.0mmol/L。在滴注过程中密切监测血钾及血糖变化，避免低血糖发生。
②碳酸氢钠：如果患者合并代谢性酸中毒，可静脉注射碳酸氢钠，通过H+⁃Na+交换，促进钾离子进入细胞内。使用方法：5%碳酸氢钠150～250ml 静脉滴注，5～10min 内起效，持续约2h。因钠离子可能会加重CKD患者容量负荷，在合并心力衰竭的患者中慎用。
③β-肾上腺素能受体激动剂：可使钾离子转移至细胞内。使用方法：10～20mg 沙丁胺醇喷雾剂能在30～60min内降低血钾浓度0.5～1.5mmol/L，由于沙丁胺醇与高糖胰岛素联用效果更好，故使用前评估患者有无禁忌证，强调不适宜作为重度高钾血症患者的单独用药。通常30min 内起效，持续2h 左右。
注意：以上降钾的方法作用时间仅数小时，且不能将钾离子排出，容易出现反弹。
3.促进钾离子排出体外：
①利尿剂：对严重慢性肾脏病患者作用有限，但对伴有低肾素低醛固酮血症的患者效果较好。联合袢利尿剂和噻嗪类利尿剂效果更好，但对于血容量不足的患者反而可能降低肾小球滤过率，影响肾功能并加重高钾血症。
②阳离子交换树脂：通过在结肠中钠或钙离子与钾离子的交换，减少钾离子吸收，促进其从粪便中排出。目前临床上常用的有聚苯乙烯磺酸钠（SPS）和聚苯乙烯磺酸钙（CPS），新型离子交换聚合物有Patiromer。该类药物易引起便秘，并有肠梗阻及肠穿孔风险。
③新型钾离子结合剂环硅酸锆钠：在全肠道内通过置换钠/氢离子而高选择性地捕获钾离子，减少肠道内钾离子吸收，从而快速有效地降低血钾浓度。
④透析治疗：是处理严重高钾血症，尤其是尿毒症且已有血管通路患者的首选方案。血液透析较腹膜透析降钾效果更佳，在血流动力学不稳定的患者，连续肾脏替代疗法（continuousrenal replacement therapy，CRRT）使用更多。
参考文献：
1.中国医师协会心力衰竭专业委员会.中国心力衰竭患者离子管理专家共识[J].中华心力衰竭和心肌病杂志,2020(01):16-31.
2.中华医学会肾脏病学分会专家组.中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识[J].中华肾脏病杂志,2020,36(10):781-792.
声明：本文为原创内容，作者yuki，仅用于学习交流，转载需授权。
