心律失常是临床上非常常见的疾病，由于心律失常的复杂性，临床各类心律失常在急症诊断和处理方面，包括抗心律失常药物的合理应用仍存在很多困惑和误区。

临床常见的心律失常如何做到快速识别，并给予合理的治疗？是每个心内医生需要掌握的知识，希望下面的内容能对大家有所帮助！

一、心律失常

心律失常包括心脏冲动频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常。

■ 心律失常的症状：

无特异性

可无症状

也可发生晕厥、猝死

■ 心律失常的诊断：

确诊靠心电图、动态心电图

■ 心律失常的诊断分类：

1）心率过快：窦速、房速、房扑、交界性心动过速、心房扑动、室上速、室速等。

2）心率过慢：窦性停搏、窦缓、房室传导阻滞等

3）心率过乱：房早、心房颤动、病态窦房结综合征、交界性早搏、室早、室颤等

■ 心律失常的治疗

需要判断：

-是否可逆

-是否伴有血流动力学紊乱、器质性心脏病、心功能不全、家族猝死史、晕厥、离子通道病、R on T等

二、心率过快型心律失常的诊治

窦性心动过速

窦速：窦性心律，频率大于100次/min（通常<200次/min）

原因：兴奋、体力活动、酒精、咖啡；发热、甲亢、贫血、休克、心衰、药物等

治疗：窦速不必治疗，必要时β阻滞剂；病因治疗

房性心动过速

房速：

自律性房速

折返性房速

紊乱性房速

病因：健康人群和各种器质性心脏病

■ 心电图特征：

非窦性P波，频率在150-200次/分

房室传导多样性，与心动过速无关

■ 房性心动过速的治疗

终止心动过速：I、III类AAD，DC（血流动力学不稳定者）

控制心室率：β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂，洋地黄

预防发作：I、III类AAD，导管射频消融

心房扑动

病因：多见于器质性心脏病，也可见于无器质性心脏病

临床表现：可短期存在，也可持续数月或数年。心室率慢者可无症状、快者可诱发心绞痛和心力衰竭。

■ 心电图特征：

A：心房呈锯齿状扑动，频率在250-300次/分；

B：房室大部分呈2:1传导；

C：QRS波多呈室上性

■ 房扑机制：

■ 房扑的治疗：

终止房扑：I、III类AAD，DC（血流动力学不稳定者）

控制心室率：β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂，洋地黄

预防发作：I、III类AAD，导管射频消融（RFCA）

阵发性室上性心动过速

房室结内折返性心动过速

房室折返性心动过速

■ 心电图特点

心率：150-250次/分

QRS波群呈室上性

P波为逆行性（II、III、aVF导联负向）

心动过速突发突止

■ 发生机制

AVNRT发生机制：

房室折返（房室旁路）引起室上速的机制：

■ 治疗

1）急性期治疗：

刺激迷走神经

药物：洋地黄、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、腺苷、心律平、胺碘酮

电复律：血流动力学不稳定

电刺激

2）预防复发：抗心律失常药物与导管消融、

室性心动过速

■ ECG特征：

1）连续3以上室早；

2）QRS时限>120ms；

3）心室性率频率100-250次/分；

4）室房分离；

5）室性融合波，室性夺活

■ 临床特征：

绝大多数见于器质性心脏病，少数为特发性

临床有低血压、少尿、气促、晕厥症状

听诊器可及“开炮音”

■ 室性心动过速的处理

1）终止室速持续：

抗心律失常药物：可达龙、利多卡因、普鲁卡因酰胺、索他洛尔、异博定

电复律

电刺激

2）预防复发：

抗心律失常药物：可达龙、心律平、倍他乐克、索他洛尔、异博定

RFCA

ICD

外科治疗

3）原发病治疗

三、心率过乱型心律失常的诊治

房性期前收缩

■ 房性早搏ECG：

提前出现的P-QRS-T波群

P-R间期大于0.12s

QRS波形态多不宽大畸形

不完全性代偿间歇

■ 治疗：无症状者不治疗；明显症状者β受体阻滞剂，digitalis，钙通道阻滞剂等。部分患者抗焦虑治疗

心房颤动

■ 病因：

-高血压病、冠心病、风心病、心肌病、甲状腺疾病、心力衰竭、心包炎、SSS

-“特发性"或“孤立性”房颤

■ 临床表现：听诊三大特点，临床三大危害

■ ECG特点：

P波消失，代之以大小不等、形态各异的颤动波，频率350-600bpm；QRS波室上性；R-R间期绝对不规则。

■ 房颤的分类

-首诊房颤：患者第一次被发现房颤

-阵发性房颤：房颤一般在48小时内可自行终止，最长持续不超过7天

-持续性房颤：房颤持续超过7天，或需要药物或电复律终止的房颤

-长时间持续性房颤：房颤持续时间超过1年，需要节律控制治疗

-永久性房颤：药物或带电转复均失败，医生与患者均能接受房颤的存在

■ 房颤患者的处理策略

——节律控制

-药物：心律平、可达龙、伊布利特

-电复律

-介入治疗：RFCA、PM、artial ICD

——心室率控制：倍他乐克、异博定、洋地黄

——抗凝：华法林（INR2-3）; NOAC

■ 什么患者需要考虑急诊抗凝？

-考虑复律（无论是电复律还是药物复律）

-使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）

-有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者

室性早搏

■ 临床特征

发生于健康人群和各类器质性心脏病

心悸及心前区不适症状

心脏听诊及脉搏检查

■ ECG特征

提前出现、宽大畸形

QRS-T波群前无P波

代偿间歇完全

继发性ST-T段改变

■ 室性早搏的危险分层

-有器质性心脏病

-心功能减退

-猝死家族史

-晕厥家族史

-R on T

-负荷>10%

■ 室性早搏的处理

1）无器质性心脏病：

内科教育，无需药物治疗

减轻症状，β受体阻滞剂，抗焦虑药

Ib及Ic类抗心律失常药物

2）有器质性心脏病：

危险度分层

AAD治疗

原发病治疗

■ 室早治疗过程中需要注意：

防止轻视

杜绝过度治疗

预激综合征

■ ECG特征：

P-R间期缩短，但P-J间期正常

QRS波群增宽，起始部出现△波

继发性ST-T改变

小结

心律失常治疗的一般原则

心率快——减慢

心率慢——加快

心率乱——纠正

不快、不忙、不乱者可随访

心律失常治疗的具体原则

1）器质性心脏病、心功能不全、家族猝死史、晕厥、离子通道病、R on T等药特别重视。

2）伴有血流动力学紊乱应立即电复律或电除颤

3）心肌病伴发的心律失常慎用负性肌力强的抗心律失常药物

4）旁道前传患者抗心律失常药物选择：III类或IC类，伴有心功能不全或心肌病患者只能用III类

5）积极纠正可逆原因

本文根据张凤祥老师在【好医术】主讲《心律失常的诊断与治疗》公开课部分内容整理而成，视频讲解的更加详细直观，可以移步好医术APP内查看哦~转载需授权