阿司匹林是一种简单又古老的抗栓药物，广泛用于动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的一级和二级预防。尽管其使用历史悠久，但在临床实践中仍存在较多的问题及误区。
问题1：哪些患者可以考虑服用小剂量阿司匹林（75~100 mg/d）进行一级预防？
年龄40~70岁的成人，初始风险评估时ASCVD的10年预期风险≥10%，且经积极治疗干预后仍有≥3个主要危险因素控制不佳或难以改变（如早发心血管病家族史），可以考虑服用阿司匹林降低缺血性心血管病风险。
问题2：哪些人群不宜服用阿司匹林进行ASCVD一级预防？
1、年龄>70岁或<40岁的人群：目前证据尚不足以作出一级预防推荐，需进行个体化评估。
2、ASCVD中低危患者。
3、高出血风险人群：正在使用增加出血风险的其他药物（包括抗血小板药物、抗凝药物、糖皮质激素、非类固醇类抗炎药），胃肠道出血、消化道溃疡或其他部位出血病史，年龄>70岁，血小板减少，凝血功能障碍，严重肝病，慢性肾病4~5期，未根除的幽门螺杆菌感染，未控制的高血压等。
问题3：为什么要建议长期使用小剂量阿司匹林？
动脉粥样硬化血栓栓塞性疾病是不断进展且累及全身动脉血管的疾病，随着年龄增大其风险明显增加。
血栓形成是造成急性心脑血管病事件的最后关键环节，且其具有不可预测性。因此，高危患者应长期坚持用药，二级预防人群通常需要终生抗栓治疗。
大量临床研究证实，无论是一级预防还是二级预防，小剂量阿司匹林（50~100 mg/d）的疗效和安全性最佳。超过上述剂量后，随剂量增加，其抗血小板作用并未完全增加，但不良反应反而增加，而剂量过小时，疗效不确定。
问题4：哪些高血压患者应使用阿司匹林进行一级预防？
2018年《中国高血压防治指南》推荐：高血压伴糖尿病、慢性肾病、50~69岁心血管风险者（10年心血管总风险≥10%或高血压合并3项及以上其他危险因素）可以使用小剂量阿司匹林（75~100 mg/d）进行一级预防。
问题5：阿司匹林应该早上吃还是晚上吃？
阿司匹林用于血栓性疾病预防和治疗，通常每日服用1次。至于早上还是晚上服用，目前尚无定论，重要的是长期坚持服用。
研究发现，心血管事件高发时段为6:00~12:00，清晨血小板更活跃，肠溶或缓释阿司匹林口服后需3~4小时达到血药高峰，如每天上午服药不能对事件高发时段提供最佳保护，而睡前服用阿司匹林可以更好地抑制清晨血小板功能。
但没有随机对照研究证实睡前服用阿司匹林可以更多减少心血管事件，并且阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集作用是持续性的，不必过分强调固定某一时辰服药。
问题6：阿司匹林应该饭前吃还是饭后吃？
临床常用阿司匹林为肠溶或肠溶缓释剂型，外层有耐酸包衣，保护其通过胃内酸性环境不被溶解，到达小肠碱性环境后缓慢释放吸收，以减少胃肠道不良反应。
空腹状态下，胃内pH值为1~2，是一个强酸环境，而十二指肠内的pH值>7，肠溶剂型的阿司匹林在此环境下方能崩解，不会对胃黏膜产生直接的刺激与损伤。
因此，肠溶剂型的阿司匹林应在餐前空腹服用。阿司匹林平片需要在饭后服用以降低不良反应并提高耐受性。
问题7：漏服阿司匹林怎么办？
单次服用小剂量阿司匹林已足以抑制体内现存血小板活性，同时体内每天约有10%～15%的新生血小板，故需每天服用阿司匹林以保证新生血小板功能受到抑制。
因此，偶尔一次漏用阿司匹林，体内仅15%的血小板具有活性，对抗栓作用影响不大；然而，若连续漏服将会导致血栓风险增加。
所以，偶尔漏用一次阿司匹林不会影响其疗效，尽量在下一次服药时间服用常规剂量阿司匹林即可，而不需要在下一次服药加倍剂量，过量服用阿司匹林不良反应会增加。
问题8：阿司匹林常见不良反应有哪些？
1、胃肠道损伤：阿司匹林最常见的不良反应为胃肠道损伤，长期应用易致胃黏膜损伤，引起胃黏膜糜烂、溃疡及胃出血，但引起出血导致休克者少见，长期大便潜血阳性可致贫血。随着预防性质子泵抑制剂使用增加，有效减少了上消化道并发症的发生率，而下消化道出血发生率相对增加。
2、出血：包括皮肤紫癜、瘀斑、牙龈出血、消化道出血、泌尿生殖系统出血，严重者可出现颅内出血。
3、过敏：特征表现为支气管痉挛、急性荨麻疹、血管神经性水肿、严重鼻炎，过敏严重者甚至出现休克，某些哮喘患者服用阿司匹林后会诱发哮喘。
4、肾损伤：与阿司匹林剂量过大有关，可发生药物性肾病。
问题9：喝酒对阿司匹林有影响吗？
对服用阿司匹林的患者需叮嘱"喝酒不吃药、吃药不喝酒"。
第一，阿司匹林的常见不良反应是损伤胃黏膜，而酒精同样可以伤胃，喝完酒后再吃阿司匹林会显著增加胃黏膜损害的风险，甚至可能诱发消化道出血。
第二，阿司匹林和酒精都会对肝脏产生不利影响，喝酒后再服用阿司匹林会增加肝脏损害的风险。
第三，喝酒后酒精被吸收入体内，酒精的分解代谢需要一种酶--乙醇脱氢酶。阿司匹林可以抑制这种酶的活性，减慢酒精代谢，使得身体内酒精蓄积，因而同时喝酒并服用阿司匹林会加重醉酒症状，更容易发生酒精中毒。
问题10：阿司匹林剂型如何选？
非肠溶剂型（平片或泡腾片）：在胃内即溶解，吸收快，对胃黏膜有刺激作用，适用于急性期首剂负荷，或者作为解热镇痛药物短期使用。
肠溶剂型：由于不在胃内酸性环境溶解，可降低对胃的直接刺激作用，但起效较平片慢。
肠溶缓释剂型：肠道内缓慢释放、缓慢吸收，提高生物利用度，减少胃肠刺激，血药浓度更趋平稳，可进一步降低胃肠道不良反应。
参考文献：
1. 2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识写作组. 2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识. 中华心血管病杂志(网络版). 2019; 2:e1-e5(2019-08-19).
2. 中国老年学学会心脑血管病专业委员会, 中国康复学会心血管病专业委员会, 中国医师协会询证医学专业委员会. 阿司匹林抗栓治疗临床手册. 中华全科医师杂志. 2015;14(12):908-917.
3. 《中国高血压防治指南》修订委员会, 中国高血压联盟, 中华医学会心血管病学分会,等. 中国高血压防治指南2018年修订版. 心脑血管病防治. 2019;19(1)1-44.
4. “郭艺芳心前沿”微信公众号.
5. 中华医学会心血管病学分会, 中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会, 中国老年学和老年医学会心脏专业委员会, 等. 中国心血管病一级预防指南. 中华心血管病杂志, 2020;48(12):1000-1038.
本文来源：中国医学论坛报今日循环
