根管治疗是治疗牙髓炎根尖炎最彻底、最完善的办法，但是越来越多的探究显示根管治疗后有牙根纵裂的倾向，造成根管治疗失败，本文就根管治疗操作中可能引起牙根抗折性能改变的因素进行分析。
一、牙根纵裂
（一）牙根纵裂（vertical root fracture, VRF）定义
始于牙根任何部位的纵向完全或不完全折裂，通常呈颊舌向。
表现为：
●侵犯性强（牙体、牙髓、牙周）
●早期症状不易检查，诊断困难
●预后较差
（一）牙根纵折的病因
1、原发性牙根纵折包括：
1.1创伤合；
1.2牙周组织的慢性炎症浸润；
1.3年龄；
1.4解剖因素（牙根纵裂牙齿解剖横截面通常为椭圆形，上下颌前磨牙、下颌磨牙近中根和下颌切牙是好发牙位）。
2、继发性牙根纵裂的因素包括：
2.1继发性合创伤；
2.2根管治疗；
2.3桩核冠修复。
根管治疗导致的医源性因素为值得临床医生关注的问题。
在根管治疗中，过度的机械化学预备和过度去除牙本质以及根管充填时的重压，都有可能造成牙根的细小裂纹，同时根管治疗后的牙齿牙体缺损、牙体韧性下降，牙齿受力不均等，在后续患牙咀嚼合力的作用下将加剧微裂，从而发展成为牙根纵折。
（二）牙根纵折与牙隐裂的区别
1、牙隐裂
牙根纵裂与牙隐裂不同之处在于，牙隐裂表现为未完全将⽛冠分成两部分的裂纹。分为牙冠裂纹（釉质裂纹）和冠部近远中走向裂纹（牙隐裂），牙隐裂纹可跨过一侧或两侧边缘嵴到达根分叉处甚至延伸至根尖区。
近远中走向裂纹
2、牙根纵折
牙根的折裂通常是颊舌向，纵裂的起源有根尖方向冠方延伸，也有起源于冠方向根方延伸，有些发生与根中段。
纵折仅仅发生在牙根的一个面上，如颊侧面或舌侧面，不穿通牙根的为不完全型根纵裂；如果相对应的两个根面都被累及，是完全型根纵裂（劈裂）。
（三）牙根纵裂的临床表现与诊断
1、临床表现
1.1特定牙齿出现轻度或中度的咬物疼痛；
1.2附着龈区域发生宽泛的肿胀，折裂牙根的相应部分可能出现瘘道；
1.3有时探诊时可以发现患牙颊舌侧孤立的窄而深的不易察觉的牙周袋，与牙周炎形成的宽泛、松软，容易探查的牙周袋有明显区别；
1.4骨缺损会逐步向临牙间隔骨蔓延，最终形成“v”字形的骨缺损形态；
1.5早期通常找不到疼痛原因，根管再治疗和牙周治疗不能缓解。
2、影像检查
2.1 X 线根尖片是诊断牙根纵折的一个重要依据。但早期在根尖片上并不能观察到明显特征性影像; 而随着时间发展则可能出现根管影像增宽，尤其在根尖区; 到中后期能够在根尖片上观察到的另一特征是 “J”形或“晕圈”状骨密度减低影像。
x线片显示牙周J型低密度阴影，牙周膜影像增宽，髓腔内未见根管充填影像
根尖光晕状状透射区
近中根近中孤立的侧方透射区
2.2 CBCT检查
相对于x线片，CBCT可以明显观察到根折线。
但是对于经过根管治疗的患牙，通过CBCT来判断根纵折尚存在一定难度，根充物未对CBCT影像的敏感性造成显著影响，降低了CBCT影像的特异性。
易患牙若具有下列临床症状和 X 线表现则提示 VRF 的高可能性:
●颊侧深的骨质缺损；
●靠近龈缘的窦道；
●翻瓣过程中发现典型的骨吸收；
●X 线示典型的“光晕”状及牙周透射区。
（四）牙根纵折对根管治疗的影响：
根纵折的裂纹延伸到牙周，为口腔细菌的侵袭提供通道，纹裂中定殖细菌、食物残渣、坏死碎屑，牙槽骨进行性破坏、牙周肉芽组织形成、牙周牙髓联合病变，造成根管治疗的预后不良。
对于根管治疗之后的牙齿，垂直根折的确诊意味着根管治疗的失败，在大多数情况下会导致拔牙，或者只可能保存住部分牙体。因此，在根管治疗过程中，应该最大程度的避免产生更多的裂纹。
根管治疗与根折发生的关系
（一）根管预备与根折
根管预备是根管治疗成败的关键，临床上主要是靠机械预备，辅以用化学药品冲洗来完成，而这个过程中势必要切削损伤牙本质，同时也增加牙体折裂的风险。
因此，在根管预备过程中，手用器械与旋转镍钛器械的选择、化学预备、根管充填都可能对牙齿产生影响。
1.1根管预备器械
在根管预备中使用手用锉或旋转锉都可能会在牙本质中产生结构缺损或者微裂，但是手用器械制备的牙齿显示出更明显的牙本质裂纹。镍钛机用锉应用于根管预备中具有优势，更有利于根管治疗的预后。
此外，大锥度器械越来越多地应用于临床，但究竟是不是锥度越大愈好呢?
从预备效果上来说，这种器械与传统的根管预备器械相比，能形成更好的冠部扩展，有利于根管冲洗和充填，但是根管预备的锥度破坏过多的牙本质壁从而降低牙根的抗折性能。
1.2根管的冲洗
在完成机械预备后并不能有效去除隐匿于牙本质小管和侧副根管内的细菌，达不到彻底清理的目的，必须辅以冲洗液的机械或化学作用，因此，根管冲洗对根管系统的消毒和清理起着重要作用。
次氯酸钠因为具有良好的溶解坏死残余组织的性能，但研究表明用5.25%次氯酸钠洗可导致牙本质变弱。
另外，乙二胺四乙酸( EDTA)已作为常用根管冲洗剂，主要是因为EDTA具有分解无机成分的能力，其对牙本质的长期浸润也可使牙本质脆性增强。
因此，在临床治疗过程中，对于牙体抗力性本身就不佳的(如长年死髓牙、老年人的牙、磨损严重的牙等)应尽量减少冲洗药物的次数或者将药物稀释后再用。
此外，值得注意的是，在根管治疗时效果不佳，通过机械预备和化学预备，患牙症状未得到明显改善，或者根管再治疗中，根管封药、预备一直没有效果，需特别注意考虑牙根纵折的可能性。
（二）根管消毒与根折
在根管预备中会形成玷污层，而且难以清除干净，对后续根管治疗有明显的影响。根管封药可以减小玷污层对根管充填的影响因此，根管消毒也是根管治疗中重要的步骤
氢氧化钙不但作为根管消毒剂能杀灭大量细菌，能阻止根管的内外吸收，还能作为根管充填剂和根尖诱导剂诱导根尖牙本质牙骨质增生，促进根尖孔的闭合。
但研究示，若用氢氧化钙作为根管消毒剂长期存在于根管中，碱性氢氧化钙能破坏牙本质中酸性成分使牙本质变脆弱，牙体抗折性能的降低，所以，如果用氢氧化钙进行根管消毒，在根管内放置的时间尽量不要超过1周。
（三）根管充填与根折
根管充填是根管治疗的最后一个步骤，其目的是断绝根管和根尖周组织的交通，防止再感染。
在根管冷侧压充填时应选用柔韧性好的镍钛侧压器，以利于减少对根管壁的侧压力，同时在能压紧主牙胶尖的基础上尽可能选择小号的侧压器；热牙胶垂直加压技术产生的压力相对较小，可能会降低牙根纵折的风险。
根折的治疗
根折的预后很差，因此，对于完全根折的患牙或者松动、症状明显牙周组织反复肿胀的患牙应拔除。
对于可以保留的患牙，首先应做适当的调牙合处理，然后根据患牙的不同情况进行牙周手术治疗。
当牙周组织破坏局限，且牙根仅有裂缝而未完全分裂，或分离碎片较少，而患牙其余部分的牙周组织基本正常，可以在牙周翻瓣后清理牙周肉芽组织后取断片术或MTA充填或粘结剂粘结。
当下颌磨牙某一牙根裂开，牙周组织破坏严重，健根的牙周无异常时，可行牙半切除术；
当上颌磨牙的近中颊根发生纵裂，余牙根及其牙周组织无异常者，可采用近中根截根术。
END
参考文献：
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[2]袁 坤，李 娜 综述; 陈吉华 审校根管治疗术后的牙根纵折牙体牙髓牙周病学杂志
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