本文作者：首都医科大学宣武医院心内科 许骥 郝恒剑
主动脉内球囊反搏（IABP）是一种机械性辅助循环的方法，其基本原理是将球囊导管置于降主动脉内，外接控制装置，随心脏的舒张和收缩进行充气和放气，以增加心输出量，提高冠状动脉的灌注。
当患者出现严重心功能不全时，动脉压力降低，无法维持重要脏器的灌注；同时造成冠状动脉灌注减少；此时即使给予充分的血管活性药物仍然难以奏效。若于降主动脉内置入球囊，在心脏收缩、主动脉瓣开放时球囊快速放气，造成空腔效应，则能够起到降低后负荷的作用，增加了心排血量，改善了重要脏器的血流灌注，增加尿量，同时伴有心率下降；而在心脏舒张开始、主动脉瓣关闭时球囊快速充气，增加了动脉舒张压，从而增加冠状动脉灌注。
触发模式
共有四种触发模式可供选择，分别为心电触发、压力触发、固有频率和起搏模式，前两种较为常用。心电触发以R波为触发信号，压力触发以收缩压的上升波为触发信号。固有模式是以设定好的频率进行充放气，适用于没有心电信号和压力输出的情况。起搏模式用于安装了起搏器的患者。
反搏频率
一般选择1:1反搏，代表每次心跳均提供反搏。1:2或1:3反搏分别表示2次或3次心跳才反搏1次。
充气/放气时相
根据心电或压力波形调整控制键，使球囊在T波终点（心电触发，图1），或压力切迹点（压力触发，图2）开始充气；在QRS波前或主动脉舒张末压点开始放气。
反搏压
根据患者的血流动力学情况选择反搏压，即球囊的充气量。
注：T波终点开始充气，QRS波前开始放气
▲图1 心电触发
注：压力切迹点前开始充气，主动脉舒张末压点开始放气
▲图2 压力触发
（1）各种原因引起的泵衰竭：包括急性心肌梗死并发心原性休克、围术期发生的心肌梗死、体外循环后低心排综合征、心脏挫伤、病毒性心肌炎、中毒性休克。
（2）急性心肌梗死后并发症：室间隔穿孔、二尖瓣反流、乳头肌断裂、大室壁瘤。
（3）内科治疗无效的不稳定型心绞痛。
（4）缺血导致的顽固性室性心律失常。
（5）适应证的扩展：左主干病变等高危患者介入治疗中的保护，高危患者或介入治疗失败患者的支持，冠状动脉旁路移植术，瓣膜置换等心外科手术的围术期支持，终末期心脏病患者行心脏移植或置入人工心脏前后的循环支持，高危心脏病患者施行重大非心脏手术的支持。
置入IABP的时机非常重要，一旦患者符合适应证，应尽早置入IABP，切忌拖延，否则往往不能奏效。
包括主动脉夹层、降主动脉或髂动脉的严重狭窄或钙化、中度以上的主动脉瓣关闭不全、出血或不可逆性的脑损害、心脏病或其他疾病的终末期、严重的凝血机制障碍。
球囊导管的选择
根据患者身高选择不同型号的球囊导管（表1）。
▼表1 球囊导管型号的选择
股动脉穿刺及鞘管置入
采用Seldinger技术穿刺股动脉并置入鞘管。
球囊导管的准备
从球囊托盘取出球囊导管体外部分的管道，并紧紧连接单向阀。将60ml注射器连接单向阀，用注射器缓慢回抽30ml，去掉注射器，保留单向阀在导管上，拿住导管的Y型接头，将导管从托盘取出。
球囊导管的置入
尽量在X线下操作，在没有X线的情况下，先测量从胸骨角到肚脐的距离，再测量从肚脐斜向外到股动脉穿刺点的距离。通过球囊导管上的标志线记住这个距离，或者将防护袖套滑到同样的距离标志处。将导丝从球囊导管头端穿入，沿导丝送入球囊导管至头端标记到达左锁骨下方2cm处。如未在X线下操作，则送入球囊导管直至末端防护袖套接近动脉鞘管口时停止，将防护袖套插入鞘管末端。此时需尽快行床边X线检查确定导管位置是否合适。
连接反搏仪
从球囊导管中心管回抽3ml血并彻底加压冲洗压力腔，然后连接标准的动脉压力监测装置，定时使用肝素盐水进行冲洗以免堵塞。连接球囊导管与相应的延长管，再将延长管连接到相应的反搏仪上，开始反搏。
球囊导管的固定
缝合球囊导管的缝合块和“Y”头于患者的皮肤上以固定导管。对穿刺部位进行无菌包扎。
（1）将球囊导管送入动脉鞘管时，务必于接近鞘管处抓住球囊导管向前推进，以避免扭曲球囊导管。
（2）插入球囊导管时不要用力过猛，否则可能造成动脉撕裂、夹层或球囊损坏。
（3）若出现球囊充气受限，可能是由于部分球囊或其尖端位于斑块处、进入内膜下、进入锁骨下动脉或主动脉弓、或球囊对于患者来说型号过大。一旦发现球囊充盈受限，立刻重新调整球囊位置。
（4）若动脉压力监测显示有阻塞，先回抽3ml血后再冲管。若回抽时阻力过大要考虑到管腔已堵死，必须停止使用中心管进行血压监测，用帽封住中心管口。
（5）IABP工作过程中需要使用静脉肝素或皮下注射低分子量肝素抗凝。即使如此，反搏停止也不能超过30min，否则会在球囊表面形成血栓。
（1）肢体缺血：需要撤除球囊导管，若撤除后仍有严重肢体缺血存在，应考虑采取外科手术治疗。
（2）穿刺部位的出血和血肿：可以通过压迫穿刺部位来止血，但要保证有良好的远端血流。若出血不能止住应考虑外科手术。
（3）感染：应评价感染能否控制以及是否需要撤除球囊导管。
（4）球囊穿孔：若发生穿孔，可见以下症状：反搏仪报警，导管管道中可见到血点，反搏压的波形突然改变（图3）。一旦怀疑球囊穿孔，必须立即停止反搏，取出球囊导管，患者改为垂头仰卧位；如患者仍需IABP辅助，重新插入新的球囊导管。
（5）血小板减少：应动态检测血小板记数，必要时给于输血小板治疗。
（6）主动脉夹层：可表现为背痛或腹痛、血容量的减少或血流动力学的不稳定。
（7）血栓形成：血栓形成的表现及治疗应根据损伤脏器来决定。整个IABP工作期间需要严格抗凝。
▲图3 各种情况下的球囊压力波形
（1）心电监测：严密观察心率、心律及QRS波群变化，维持稳定的心率和心律，心率80~100次/min最好。如发现心电波幅过小或干扰较大时，应及时调整或改为其他模式触发。
（2）压力监测：密切监测收缩压、舒张压、平均压、反搏压大小及波形。反搏后的主动脉收缩峰压和舒张末压都较反搏前降低（图4），而平均动脉压上升，说明反搏有效。监测压力还能够及时发现漏气情况。
（3）伤口及下肢的观察：密切观察伤口有无出血、血肿，及时压迫止血。注意术侧下肢皮肤的色泽、温度、感觉及足背动脉搏动情况。
（4）预防感染：观察穿刺点有无红肿、脓性分泌物或血肿。严格无菌操作，伤口每天换药一次。
（5）定期肝素盐水冲洗压力管路。如静脉应用普通肝素持续抗凝，需每4h监测活化部分凝血活酶时间（APTT）。
（6）注意患者的体位：保持半卧位应<45°，避免屈膝、屈髋引起的球囊导管打折。
注：反搏后的主动脉收缩压降低（F点）；反搏后的主动脉舒张末压降低（E点），后负荷也降低。而反搏压（D点）升高，提高了冠状动脉灌注。
▲图4 有反搏的主动脉收缩压和舒张压
（1）血流动力学状态稳定：心脏指数>2.5L/（min.m2），动脉收缩压>100mmHg，平均动脉压>80mmHg，肺动脉楔压（PAWP）<20mmHg。
（2）神志清楚，末梢循环良好，尿量>1ml/（kg.h）。
（3）心电图无心律失常及心肌缺血表现。
（4）循环已改善，血管活性药物用量逐渐减少，而同时血压恢复较好。
（1）反搏泵停止工作。常见原因有：
①导管打折，此时反搏仪上的球囊波形出现异常（图3）。嘱患者平卧，避免下肢过度弯曲，或者轻微回撤或前送球囊导管可解决。
②心电/压力信号干扰，因此不能触发球囊充放气。重新调整电极或冲洗压力管路即可，或者更改触发模式。
（2）管路漏气。反搏仪会显示报警，球囊压力曲线也会出现异常（图3）。需要仔细检查管路各连接部位是否过松。
（3）氦气不足。尽快更换气罐。
（4）反搏效能不足。反搏有效的征兆为循环改善（皮肤、面色红润；肢体末端转暖）、中心静脉压下降、尿量增多、收缩压及舒张压回升。若观察到临床状况恶化，或者压力波形异常，说明反搏效能不足。常见于反搏时相的错位。有以下几种可能：
①充气过早，球囊于主动脉瓣关闭前充气，会导致每搏输出量减少，增加后负荷，增加心肌耗氧（图5）。
②充气过晚，球囊于主动脉瓣关闭后很晚才充气，会造成反搏压降低，冠状动脉灌注不足（图6）。
③放气过早，球囊于舒张期过早放气，在压力曲线上会看到反搏压出现后立刻急剧下降。会导致反搏压降低，并且造成冠状动脉和颈动脉的逆流，减少冠状动脉灌注，加重心肌缺血（图7）。
④放气过晚，主动脉瓣开放后球囊仍未放气，会起到相反的效果，导致心脏射血受阻，减少心输出量，增加后负荷，增加心肌耗氧（图8）。时相错位可以通过反搏仪面板上的功能键进行调整。
注：球囊在V型切口前充气，使反搏压波峰提前。减少心输出量，增加后负荷，增加耗氧。
▲图5 球囊充气过早波形
注：球囊在V型切口后充气，反搏压峰值降低。导致冠状动脉灌注不足。
▲图6 球囊充气过晚波形
注：反搏压出现后很快急剧下降。可能出现冠状动脉和颈动脉逆流。
▲图7 球囊放气过早波形
注：有反搏收缩压上升时间延长，反搏压外观加宽。导致左心室射血阻力增加，增加后负荷，增加心肌耗氧。
▲图8 球囊放气过晚波形
IABP是重要的心脏辅助装置，使用得当会给患者带来很大获益。但前提是我们必须熟悉它的原理和操作方法，严格把握适应证，谨慎操作，努力避免并发症的发生。
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本文来源：中国医学论坛报今日循环
本文作者：首都医科大学宣武医院心内科 许骥 郝恒剑
