本期主题：
《交界性早搏心电图诊断及特殊表现解读》
好医术编辑Alan
引言
好医术有幸请到中国医科大学附属第一医院的王永权老师进行直播授课，全程内容超扎实，统统都是硬货，一起学起来~
以下内容为王永权医生的70%直播课程内容：
一、房早伴隐匿传导
隐匿性房室传导本身在心电图上是无法确定的，其诊断是依据隐匿性传导引起房室交界去的不应期对下一次心房激动的传导产生影响而做出间接诊断。实际隐匿传导就是在预测不应期之外的窦性（或房性）激动应该正常下传，却发生传导中断或者传导延迟者。
生理性干扰及病理性房室传导阻滞都可以发生隐匿性传导。
在生理性干扰时发生隐匿性传导会使心电图表现出一种假性房室传导阻滞；而房室传导阻滞时发生隐匿性传导会使房室传导阻滞的程度突然加重。
（一）心房冲动在通过房室交界区的不同传导状态示意图
图A心房冲动只兴奋交界区的上方，即局部传导障碍，其没有通过交界区。图B心房冲动兴奋交界区的全部，等于交界区经历了一次整体的电活动，但该冲动在交界区的下方发生传导障碍，使该冲动半途而废，这就叫隐匿传导。图C心房冲动顺利通过交界区进入心室，为一次正常的房室传导。
（二）房室早搏伴隐匿传导形成条件
A1、A2两次房早，A1落入前一心动周期临界相发生隐匿传导，在交界区形成新的生理不应期。
（三）隐匿性传导的形成
本示意图说明发生房性早搏及连发房性早搏时构成隐匿传导的几种现象。通过示意图可见P9为房性早搏落入T波降支上，该处为交界区生理性相对不应期位置，使其发生传导延迟。P3和P4，P6和P7传导延迟，均为由前一P波发生隐匿性传导，发生不同程度干扰所致。本图怎么证明这份图没有房室阻滞呢？
此图分析思路以P9作为突破点通过不应期的理念来分析，由图可见P9的传导延迟，并且没有绝对不应期的延长。P4远离了T波，脱离生理不应期。这时候，因为P9的位置已经传导了，所以预测P4也应该发生传导。但是图中P4的传导已经中断，可以判断P3发生了隐匿传导，导致P4收到隐匿传导的以你影响而发生传导中断。
图中P7的位置也脱离了生理性不应期的位置而应该正常下传。但是ta没有发生正常下传，由此可以判断P6发生了隐匿传导，形成隐匿传导的绝对不应期和相对不应期。P7落入了相对不应期中，所以放生了传导延迟。
（四）房性早搏伴隐匿传导诊断条件
只有在连发性房早中，至少要连发两次以上：
1. T波末部之前，有房性P落入生理不应期中，此P波没有下传，但放生了隐匿传导，而影响下一次接踵而来的房早下传或至其传导延迟，易与AVB相混。
2. 有时隐匿传导影响2-3次心房P下传，在极少情况下隐匿传导可连续发生，造成数组连续未下传的心房活动。
同一份心电图中必须有确凿的依据来证明房室交界区无病理延长的不应期。
连发房早伴隐匿传导酷似二度房室阻滞
（五）短阵房速时隐匿传导致假性房室阻滞
本图P1、P2为正常窦性心搏，经观察发现在R3之前T波中埋藏一组房性早搏（P3），该房性早搏落入交界区生理性相对不应期内下传形成PR间延长，然后引起一段短阵性房性心动过速，也就是说在R3之后有四组快频率心房活动。通过本图的现象可以认为，P4发生隐匿传导致P5未下传，P5继续隐匿导致P6下传中断，然后P7下传心室，房性心动过速发作停止。由于房率近150次/分，故不考虑有房室阻滞。
本图显示前两组心搏仍然是基本窦性心搏下传，其后又发生短阵性房性心动过速。由于隐匿传导的存在，形成不同房室比值的传导，心动过速发作终止以后，并无房室阻滞。所以本例心电图只能提示短阵性房性心动过速伴不同房室比值传导现象。而这些不同房室比值传导现象表现出类似房室阻滞的心电图改变。通过不应期的理念来分析本图，Pa的下传说明并没有不应期的延长（图2的P3也可以证明），所有脱离生理不应期的未下传P波都是隐匿传导的影响。
房室阻滞伴隐匿性传导致心室停搏
二、房早伴室内差异传导
室内差异传导（aberrant Ventoicular Conduction）是一种生理性干扰现象。属于室内干扰，又叫束支干扰现象（束支生理性第三位相阻滞）。
从心房或房室交界区起源的冲动，可在某侧束支处在绝对或相对不应期时到达，结果使其不能通过该侧束支，产生具有束支阻滞或分支阻滞特征的QRS综合波。室内差异传导是室内传导系统中各个部位之间不应期不相等的表现，并无病理意义，其重要性在于ta容易和异位室性搏动、束支阻滞或预激综合征混淆。
（一）形成室内差异传导的三个基本条件
1.关于束支不应期
束支传导系统和其他部位的心肌组织一样在其背一次冲动刚刚兴奋（通过）后，都要形成绝对和相对不应期，但其不应期的长度不同。右束支的不应期较左束支长，而在左束支的分支中，左前支又比左后支的不应期长。
2.房早出现的恰到好处
当室上性激动来的较早，落于右束支或伴左前支的不应期，若来的更早那么该冲动就将落于三支系统的全不应期，而使其不能下传。双束支不应期成都在T波终末部结束。束支不应期延长叫束支阻滞。
3.束支的生理不应期长度不同
4. 束支的生理不应期长度的影响因素
束支系统的不应期并不是固定不变的，ta随着每一心动周期的长短在每时每刻变动着。导致搏动与搏动间不应期改变的最重要因素是前一心动周期的长度。在一个长的心动周期后以及在心动过缓中，室内传导系统的恢复进行较慢，使传导系统较长时间维持在不应期状态。即在一个长的心动周期后出现的搏动，将随着有较长的不应期，为下一个下传的搏动创造出现差异传导的条件。这就是Ashman现象的基础。
