近年来，我国心血管病患病率仍处于持续上升阶段，心血管病死亡率仍居首位，大约每5例死亡中就有2例死于心血管病。心血管病死亡率、发病率及患病率持续增长，已经给我国带来了沉重的社会及经济负担。对于确诊的冠心病患者，正确的行为管理可以降低冠心病的致死率和致残率，改善生存和生活质量。具体来说，冠心病的行为管理主要包括三个方面：一是合理规范用药；二是心血管危险因素的综合防控；三是治疗性生活方式改善。
若无禁忌证，冠心病患者均应长期服用阿司匹林（75～150mg/d）治疗。因存在禁忌证或不能耐受而不能服用阿司匹林者，可用氯吡格雷（75 mg/d）替代。接受PCI的患者，联合应用阿司匹林和氯吡格雷或者替格瑞洛至少12个月。
绝大多数慢性冠心病患者都能够得益于ACEI的长期治疗，但得益程度与患者的危险程度有关。对于无症状左心室收缩功能异常、慢性心力衰竭和心肌梗死后的高危慢性冠心病患者以及合并高血压、糖尿病等疾病的冠心病患者，服用ACEI治疗获益更多。因此建议，若无禁忌证，冠心病患者均应长期服用ACEI作为二级预防。具有适应证但不能耐受ACEI治疗的患者，可服用ARB类药物。
β受体阻滞剂同时兼有抗缺血及改善预后的双重作用。尽管目前，对于无心肌梗死或者ACS病史，且左心室功能正常的冠心病患者，β受体阻滞剂应用的推荐趋于保守。但仍建议若无禁忌证，冠心病患者均应长期应用β受体阻滞剂作为二级预防。
ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型ACS患者如在急性期因禁忌证不能使用，则在出院前应再次评估，尽量应用β受体阻滞剂，以改善预后，并根据患者耐受情况确定个体化的治疗剂量。
推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。需要注意的是，若用药后患者出现有症状的严重心动过缓（心率<50次/min），应减量或暂停用药，而非停药，否则易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心绞痛症状频发的风险。
除有效降低TC及LDL-C水平，他汀类药物治疗还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等作用。如无禁忌证，长期使用他汀类药物。
舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。硝酸酯类药与β受体阻滞剂联合应用，可以增强抗心肌缺血作用，并抵消心率增快的不良反应。
对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，CCB是一线药物。地尔硫䓬和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者，这两种药不应用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。当稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。
β受体阻滞剂和长效CCB联合用药比单用一种药物更有效。两种药物联和应用时，β受体阻滞剂还可减轻二氢吡啶类CCB引起的反射性心动过速不良反应。非二氢吡啶类CCB地尔硫䓬或维拉帕米可作为对β受体阻滞剂有禁忌患者的替代治疗。但非二氢吡啶类CCB和β受体阻滞剂的联合用药能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显。对老年人、已有心动过缓或左心室功能不良的患者应避免合用。
曲美他嗪可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用，也可作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗。尼可地尔可预防心绞痛的发作，长期治疗可改善心绞痛症状。
药物治疗过程中的注意事项：（1）严格按照医生处方,不可自行随意减药或停药；（2）定期复诊，评估治疗效果，并根据医生的建议复查血常规、肝功能、血脂、血糖、血压、心电图等；（3）他汀的安全性良好，不可盲目停药；（4）降压/降胆固醇/降糖药应长期服用；（5）不能用保健品替代药物治疗。
对于冠心患者，宜认真甄别是否其合并抑郁、焦虑、严重失眠等心理障碍，如有指征，建议进行心理治疗或药物治疗。
对于冠心病患者，若无禁忌证，无论血脂水平如何，均应给予他汀类药物治疗，使LDL-C水平控制在一个合理的水平。降低LDL-C的药物主要包括他汀、依折麦布、PCSK9抑制剂等。调脂治疗目标为LDL-C<1.8 mmol/L；超高危患者LDL-C目标值LDL-C<1.4mmol/L或较基线水平降低幅度≥50%。饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。此外，无论是否选择药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。
如果冠心病患者血压≥140/90mmHg，在生活方式调整的同时，考虑使用降压药物。生活方式调整包括控制体重，增加体育锻炼，节制饮酒，限盐，增加新鲜果蔬和低脂饮食，避免过度劳累。降压药物应根据患者具体情况选择，但建议包括ACEI或ARB和/或β受体阻滞剂，治疗目标应<140/90 mmHg。糖尿病患者血压控制目标建议为130/80 mmHg。
对于糖尿病病程较短，预期寿命较长的冠心病患者，建议HbA1c目标值≤7%。对年龄较大、糖尿病病程较长、存在低血糖高危因素患者，HbA1c目标应控制在<7.5%或<8.0%，对慢性疾病终末期患者，如纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅲ～Ⅳ级、终末期肾脏病、恶性肿瘤伴有转移、中重度认知功能障碍等，HbA1c控制目标可适当放宽至<8.5%。
对于体重超标的冠心病患者，建议通过有计划的锻炼、限制热量摄取和日常运动来控制体重，目标体重指数18.5～24.9kg/m2。减重治疗的起始目标为体重较基线下降5%～10%，如成功，可尝试进一步减重。
吸烟可明显增加心肌梗死的发生危险，吸烟可是血管内膜受损、破裂，促进动脉粥样硬化的发生和发展，是血液中的血凝块更易形成，产生血压一过性增高，并且能使“好胆固醇”—高密度脂蛋白胆固醇减少，因此，冠心病患者应该严格戒烟，避免被动吸烟，必要时可借助药物戒断。
对心血管系统的影响尚有争议，故不推荐饮酒。对于有饮酒史的冠心病患者，如对酒精无禁忌，建议非妊娠期女性每天饮用酒精不超过15g（相当于50度白酒30ml），男性每天不超过25g（相当于50度白酒50 ml）。
心理因素对冠心病患者有很大的影响。实际上，冠心病的情绪管理应贯穿冠心病全程管理的始终。通常来说，心脏疾病对患者及家属都是一种严重打击，突发事件给患者的生活带来巨大变化，迫使患者调整生活状态。常出现的躯体不适使患者出现焦虑、抑郁症状，极大影响患者的康复。因此，要尽早识别患者的精神心理问题，并给予对症处理。对焦虑和抑郁症状明显者给予对症药物治疗，病情复杂或严重时应请精神科医生指导治疗。
冠心病与睡眠障碍关系密切。荟萃分析发现，在调整年龄和各种心血管危险因素后，入睡困难与冠心病发病的相对危险度为1.47-3.90。有研究显示，失眠(＜6h)和睡眠过多(＞9h)是年龄＞35岁无心脏病史成年人发生冠心病的独立危险因素，也是冠心病患者发生抑郁的标志之一。在睡眠管理过程中，建议遵循以下治原则：(1)综合治疗：躯体治疗结合心理治疗。(2)镇静安眠药治疗要短程、足量、足疗程。(3)个性化治疗：根据患者年龄、过去疗效、患者的药物治疗意愿和对治疗药物的选择、耐受性及治疗费用等因素，选择合适药物进行治疗。(4)选择有适应证的处方药物。开始治疗前，要让患者知情药物的起效、疗程、可能的不良反应、需遵医嘱服药。
饮食和营养对冠心病的发生发展及预后有重要影响。应避免经常使用过多的动物性脂肪和含胆固醇较高的食物，如：肥肉、动物内脏肝、脑、肾、肺等，以及猪油、蛋黄、蟹黄、鱼子、奶油及其制品、椰子油、可可油等。食用低胆固醇、低动物脂肪食物，如：鱼肉、鸡肉、各种瘦肉、蛋白、豆制品等为宜，主张多食用富含维生素C（如新鲜蔬菜、瓜果）和植物蛋白（如豆制品）的食物，尽量以植物油为食用油。最大限度地减少加工肉类、精制碳水化合物和含糖饮料的摄入。控制好体重，尽可能维持体重指数18.5～24.9kg/m2。
建议：每天摄人蔬菜300～500g，水果200～400g，谷类250-400g，鱼、禽、肉、蛋125-225g(鱼虾类50～100g，畜、禽肉50～75g，蛋类25～50g)，相当于鲜奶300g的奶类及奶制品和相当于干豆30～50g的大豆及其制品。食用油＜25g，每日饮水量至少1200ml；减少钠盐摄入，在现有水平的基础上先减30％，逐步达到每天食盐摄人在5g以内；增加钾盐摄入，每天钾盐＞4.7g。
参加一定的体力劳动和体育活动，对预防肥胖、锻炼循环系统的功能和调整血脂代谢均有益处。冠心病患者体力活动力量应根据本人身体情况、体力活动习惯和心功能状态而定，以不过多增加心脏负担和不引起不适感觉为原则。体育活动要循序渐进，不宜做勉强剧烈运动，提倡慢跑、散步、打太极拳、做保健操的放松性中等度运动。建议冠心病患者在日常锻炼强度（如工作间歇的步行，家务劳动）的基础上，每周至少5天进行30～60min中等强度的有氧锻炼，以增强心肺功能。
运动时禁忌：清晨运动；剧烈运动；运动前后情绪激动；饱餐后运动；心绞痛频繁发作、心律失常明显、严重高血压时运动；运动后马上洗热水澡；运动后吸烟。
生活要有规律、保持乐观、愉快的情绪，避免过度劳累和情绪激动，注意劳逸结合。大部分冠心病患者经过积极治疗，可以从事正常活动，包括回归工作、恢复正常的家庭生活，少数较重患者，谨遵医嘱调整工作和生活方式。
郑大一附院心血管内科 河医院区 姚瑞
主审：张彦周
声明来源：心血管一线，版权归原作者所有。如涉及图文、版权或其它问题，请及时与我们联系，我们将立即删除。
