心房颤动（AF）是最常见的心律失常，而非瓣膜性房颤（NVAF）患者的死亡风险增加了两倍，卒中风险增加了5倍。尽管这些风险可以通过抗凝治疗减轻，但NVAF患者通常未得到充分治疗。
一项系统综述显示，NVAF患者的衰弱症患病率从4.4%到75.4%不等。另一项荟萃分析强调，在衰弱患者抗凝治疗的安全性和有效性方面缺乏随机试验证据。然而，众所周知，卒中、死亡和大出血的风险都随着衰弱程度的增加而升高。最近一项随机试验的事后分析表明，衰弱或多病共存不会改变华法林或直接口服抗凝剂（DOACs）的疗效和安全性。
一项来自384家英国全科诊所的研究报告称，合并AF的衰弱症患者接受抗凝剂治疗的可能性是非衰弱症患者的两倍多；美国退伍军人管理局的一项分析显示，患衰弱症的退伍军人接受抗凝剂治疗的可能性比非衰弱症者低34%，但服用DOAC的几率比华法林约高75%。
由于尚不清楚DOACs的引入是否会减少NVAF（尤其是合并衰弱症）患者的治疗差距，研究人员使用回顾性队列研究的方式，对2009年4月1日至2019年3月31日从急诊科或医院出院并诊断为NVAF的所有≥20岁的加拿大阿尔伯达人进行统计分析。使用医院的衰弱评分系统定义衰弱程度，并根据CHA2DS2-VASc和CHADS-65评分来确定是否抗凝治疗。
在75,796例患者中，共有17,143例（22.6%）患衰弱症，包括24.0%的年龄＜65岁的患者。衰弱症患者更可能为女性和老年人，并有更高的共病负担；非衰弱症患者的Elixhauser合并症评分中位数为2（表1）。
表1. 根据医院的衰弱评分对新确诊的NVAF患者的基线特征进行分层
大多数NVAF患者符合指南的抗凝标准，然而，这些患者中的1.5%有抗凝禁忌症。排除有禁忌症的患者后，根据CHA2DS2-VASc评分和CHADS-65评分符合抗凝条件的患者中，分别有50.1%和49.4%在诊断为NVAF后的120天内使用了抗凝药物（表2，图1）。此外，虽然使用抗凝药物的个体比例随衰弱得分的增加而增加，但衰弱症患者使用抗凝剂的比例较低（表2）。与非衰弱症患者相比，衰弱症患者使用抗凝药物的调整OR值为0.61（95%CI 0.58-0.64）（表3）。
表2. 排除有抗凝禁忌症的患者后，高、中、低衰弱风险的患者在诊断后120天内使用的抗凝药物
图1. 基于卒中风险评分和无禁忌症的衰弱症患者和非衰弱症患者抗凝药处方率随时间的变化趋势
引入DOACs后，非衰弱症患者的抗凝药物处方（从42.4%增加到68.2%）高于衰弱症患者（从29.0%增加到52.2%）；衰弱症患者接受DOAC的可能性低于华法林（调整OR 0.66，95%CI 0.54-0.81）（图1）。在多变量分析中（表3），在需要时（除了衰弱症）降低接受任何抗凝剂可能性的其他因素是贫血、癌症、终末期肝病、酗酒史、跌倒、CKD 或小于 65 岁。
表3. 排除禁忌症（过去任何时间的颅内出血或过去90天内的大出血）后，患者需要使用抗凝的相关因素
对于接受抗凝治疗的患者，与华法林相比，衰弱症患者接受DOAC的可能性较小（调整OR 0.66，95%CI 0.54-0.81）；即使在规定处方的情况下，较低剂量的DOAC常用于衰弱症患者。贫血、终末期肝病、CKD和年龄超过75岁也与接受DOAC的几率降低（意味着更有可能接受华法林）相关；而与华法林相比，年龄小于65岁的女性接受DOAC的概率更高（表4）。
表4. 排除禁忌症后，诊断为NVAF且达到抗凝指标的患者直接口服抗凝药物（而非华法林）的相关因素
尽管衰弱症患者可能从抗凝治疗中获益，但他们使用抗凝剂的可能性较低。如果进行抗凝治疗，他们使用华法林的可能性比DOAC大。DOACs的引入提高了抗凝率，但并未解决合并衰弱症的NVAF患者的治疗缺口。
来源：
［1］Orlandi M, Dover DC, Sandhu RK, Hawkins NM, Kaul P, McAlister FA. The Introduction of Direct Oral Anticoagulants Has Not Resolved Treatment Gaps for Frail Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation. Can J Cardiol. 2022 Jan;38(1):77-84. doi: 10.1016/j.cjca.2021.09.021. Epub 2021 Dec 20. PMID: 35034713.
编辑：汪文慧
审校：郑思思
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