近日，Circulation发表的囊括中日韩等国际多中心随机对照试验PAUSE-SCD研究表明，对于器质性心脏病合并单形性室速患者进行导管消融，可减少室速复发、ICD放电，并改善患者的生活质量[1]。美国芝加哥大学Dr. Tung和中国医学科学院阜外医院姚焰为共同通讯作者。
1）PAUSE-SCD研究是首个在东亚地区进行的器质性室速导管消融的随机对照研究，国内北京、广州、南京、杭州、成都、台北等主要中心贡献了此项研究大多数的病例，因此，可以认为该研究很大程度上反映了中国顶尖中心器质性室速的导管消融水平。
2）基于欧美临床证据，现有指南推荐ICD植入是器质性室速的一线治疗方案。然而，姑息性永久性植入性器械无法预防或减少室速发作，且费用昂贵，难以在发展中国家推广。
3）导管消融的有效性及安全性已逐渐成为器质性室速的上游治疗手段，但在ICD植入同期进行导管消融的获益尚不明确。此外，由于标测消融的挑战性和研究入组与随访的困难，非缺血性心肌病室速导管消融的前瞻性研究数据有所缺乏。而亚洲人群心原性猝死的风险是美国人群的4倍，基于此，PAUSE-SCD研究结果对探索适合国人器质性室速的最佳治疗策略有重要意义。
1）PAUSE-SCD研究共纳入了180例有植入ICD指征的器质性心脏病伴单形性室速患者，其中121例患者按1：1比例随机分为消融组（消融+ICD植入）与对照组（常规药物+ICD植入）。
2）拒绝ICD植入的患者（n=47）在接受单纯导管消融治疗后进行随访。
3）平均在ICD植入前2天（四分位间距：植入前5天，植入后14天）进行导管消融。
4）研究的主要终点为室速复发、心血管相关住院或全因死亡的复合终点。
图1 室速消融过程演示，包括消融靶点及策略
1）平均随访31个月结果显示，消融组的主要终点发生率较对照组显著降低（49.3% vs. 65.5%；HR=0.58，95% CI：0.35~0.96，P=0.04）。这一显著差异主要与消融组室速复发的减少有关（HR=0.51，95% CI：0.29~0.90，P=0.02）。
图2 消融组与对照组复合终点（包括室速复发、心血管相关住院或死亡） Kaplan-Meier曲线
3）同时，消融组与对照组相比，ICD放电（10.0% vs. 24.6%，P=0.03）和抗心动过速起搏（16.2% vs. 32.8%，P=0.04）均显著减少。
4）两组患者的心血管相关住院（32.0% vs. 33.7%；HR=0.82，95% CI：0.43~1.56，P=0.55）及死亡率（8.9% vs. 8.8%，HR=1.40，95% CI：0.38~5.22，P=0.62）无显著差异。消融组中有8.3%的患者出现消融相关并发症。
图3 消融组与对照组主要终点各个单项（室速复发、心血管相关住院或死亡）的 Kaplan-Meier曲线
以上结果提示，对于器质性室速患者，导管消融可以显著减少室速复发，并显著减少ICD的治疗需求。由于改研究中患者均植入ICD，无法观察死亡率，但导管消融减少室速复发对于患者预后的影响不言而喻。
研究中纳入的121例患者，平均年龄55（四分位间距：46~64）岁，左心室射血分数为40%（四分位间距：30%~49%），男性占81%。基础心脏病包括缺血性心肌病（35%）、非缺血性心肌病（30%）及致心律失常性心肌病（ARVC，35%）。
在过去的二十年间，导管消融在器质性室速的应用取得一系列重要进展。中国医学科学院阜外医院姚焰团队自1999年起基于国情探索将导管消融作为器质性室速的一线疗法，率先在国际上报告采用心内非接触式标测ARVC室速并首创提出“片状消融”策略[2]，推动了国际上对于ARVC导管消融的研究探索。
随后的SMASH VT、VTACH及BERLIN等系列研究进一步证实了导管消融对器质性室速的应用价值。片状消融（基质均质化）已成为器质性室速消融的主流策略。
[1] Tung R, Xue Y, Chen M, et al. First-Line Catheter Ablation of Monomorphic Ventricular Tachycardia in Cardiomyopathy Concurrent with Defibrillator Implantation: The PAUSE-SCD Randomized Trial. Circulation, 2022 May 4. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.122.060039
[2] Yao Y, Zhang S, He DS, et al. Radiofrequency ablation of the ventricular tachycardia with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy using non-contact mapping. Pacing Clin Electrophysiol, 2007, 30(4): 526-533.
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