早读 | 不同类型与疼痛程度的非创伤性软组织疼痛，镇痛药物如何选用？ - 好医术文章

早读 | 不同类型与疼痛程度的非创伤性软组织疼痛，镇痛药物如何选用？

2022

05.27

06:10:00

作者

好医术

引言

疼痛可分为急性疼痛和慢性疼痛，其中急性疼痛为新近产生并持续时间较短的疼痛，通常与组织损伤或疾病状态等有关。

非创伤性急性软组织疼痛主要见于急性炎症性病变和慢性非感染性病变的急性加重，及代谢性病变的急性发作，以痛风发作和风湿病、骨关节炎等常见，可分为伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛和（或）二者并存的混合性疼痛。

非创伤性软组织疼痛的镇痛药物主要是非甾体类抗炎药物（NSAIDs）（局部外用贴剂及口服制剂）、阿片类药物和离子通道阻滞剂，推荐首选NSAIDs，其对大多数非创伤性软组织疼痛能起到良好的镇痛作用。剂型选择上以局部外用药物为首选，先局部外用，后口服或注射。局部疼痛不伴有皮疹及破溃宜首选局部外用NSAIDs；范围过大或因局部皮肤损伤等不能局部用药时，可选择口服药物；重度疼痛或下肢坏疽、严重神经痛等时可静脉镇痛。

非甾体类抗炎药物（NSAIDs）

NSAIDs是一类非类固醇激素类的、可消除疼痛与控制炎症的药物，其可抗炎、解热、镇痛、抗风湿、消肿，缓解局部骨赘刺激等引起的炎症症状，通常可用于多种疼痛性疾病，是各种急慢性疼痛最常用的药物，主要用于治疗伤害感受性疼痛，对神经病理性疼痛的镇痛效果并不明显。

NSAIDs根据对COX（环氧化酶）作用的选择性，可分为非选择性NSAIDs与选择性COX-2抑制剂，其中非选择性NSAIDs如布洛芬、吲哚美辛、双氯芬酸、洛索洛芬、舒林酸、萘普生、氟比洛芬酯、酮咯酸等，选择性COX-2抑制剂如塞来昔布、依托考昔、帕瑞昔布、艾瑞昔布、尼美舒利等。NSAIDs剂型有外用贴剂、口服制剂、栓剂和涂抹剂等。

外用NSAIDs如洛索洛芬钠贴剂、双氯芬酸二乙胺乳胶剂、氟比洛芬凝胶贴膏等，改善疼痛较显著，可迅速、有效缓解轻、中度疼痛，其控制疼痛的有效性与口服NSAIDs相近，但胃肠道不良事件、心血管事件风险显著降低。如氟比洛芬凝胶贴膏可用于各种急慢性软组织疼痛的治疗，对疼痛、急性炎症及慢性炎症有优良的镇痛抗炎作用。急性症状建议连续使用1周，慢性症状建议连续使用2-4周。皮肤有伤口、皮疹及局部有感染等时禁用。

口服NSAIDs对疼痛症状持续存在或中重度疼痛者有效，胃肠道反应风险高者如需口服NSAIDs，建议使用选择性COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs联合质子泵抑制剂（PPI），同时不要空腹服药，餐后用药可减少胃部不适。其中布洛芬效果持续时间短；吡罗昔康为治疗慢性疼痛和炎症的长效制剂；萘丁美酮效果持续时间适中，起效缓慢；半衰期短的NSAIDs如双氯芬酸、吲哚美辛、洛索洛芬等；心血管事件风险低的NSAIDs如艾瑞昔布、塞来昔布、依托考昔等。避免同时服用≥2种NSAIDs。

口服NSAIDs有胃肠道损害、肾脏损害、血液系统反应、心血管不良事件、过敏反应（皮疹、哮喘）、肝功能损害等。有活动性消化道溃疡/出血者、重度心力衰竭者、严重高血压者、冠脉搭桥术者禁用。肾功能障碍者慎用或禁用NSAIDs。选择性COX-2抑制剂禁用于缺血性心肌病、脑血管疾病及外周血管疾病者。有肾脏疾病史者、严重动脉粥样硬化者有致急性肾功能衰竭的风险，慎用NSAIDs。水肿或高血压控制不佳者、充血性心力衰竭者、脑卒中或脑缺血发作史者慎用NSAIDs。

阿片类药物

主要通过作用于中枢神经系统，选择性地消除或缓解痛觉，主要用于中、重度疼痛的治疗，可联合其他镇痛药物用于治疗各类急性中重度疼痛，其能改善痛觉超敏。阿片类药物可分为弱阿片类药物如可待因、双氢可待因、曲马多等，强阿片类药物如吗啡、哌替啶、芬太尼、羟考酮、舒芬太尼、氢吗啡酮等。其中外用阿片类药物主要有芬太尼透皮贴、丁丙诺啡透皮贴等，复方制剂如氨酚羟考酮。

强阿片类药物止痛作用很强，但长期使用会成瘾。如吗啡，其有强大的镇痛作用，同时有明显的镇静作用，镇痛作用随剂量增加而增加，无封顶作用。

弱阿片类药物曲马多为中枢性止痛药物，能镇痛，还可抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取，而抗抑郁和焦虑症状，其可显著缓解烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象，但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显。其无致平滑肌痉挛作用，推荐剂量下不会致呼吸抑制，对血流动力学无显著影响，耐药性和依赖性很低。不宜与5-羟色胺药物合用。

外用阿片类药物采用经皮给药方式，不经胃肠道系统，不良反应的发生率明显较低，可用于非阿片类止痛剂不能控制的中、重度慢性疼痛。

阿片类药物可致便秘、恶心、呕吐、头晕、嗜睡、谵妄、皮肤瘙痒、认知功能障碍、记忆困难、尿潴留、呼吸抑制等，还有成瘾性。禁用于伴颅内高压的颅内占位性病变、上呼吸道梗阻、严重肝肾功能障碍、支气管哮喘、未明确诊断的急腹症者。

离子通道阻滞剂

钙离子通道调节剂如加巴喷丁、普瑞巴林，有阻断钙通道的作用，能镇痛，可用于控制神经病理性疼痛，其可抑制痛觉过敏和中枢敏化，能改善放电样疼痛或电击样疼痛、撕裂痛、枪击样疼痛或针刺样剧痛、烧灼痛等，并改善睡眠和情感障碍。主要不良反应为嗜睡和头晕，禁用于严重心衰者。

降钙素类药物

如鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素，有中枢及周围镇痛作用，为有镇痛作用的骨吸收抑制剂，并能缓解骨折后急性骨痛、减少骨折后急性骨丢失，对骨质疏松症及其骨折引起的骨痛有很好的镇痛效果。

可见面部潮红、恶心等，偶有过敏现象。有潜在增加肿瘤风险的可能，连续使用一般不超过3个月。

糖皮质激素

可抗炎、镇痛、消肿、降低毛细血管的通透性及减轻炎性反应造成的充血、组织液渗出及炎性细胞浸润，其镇痛效果与NSAIDs相似，但可更好地缓解关节活动痛，能减轻炎症引起的瘢痕和粘连，主要用于急性痛风性关节炎、骨关节炎等的治疗。关节腔内注射可有效缓解疼痛，改善关节功能。

建议同一关节每年应用最多不超过2-3次，注射间隔时间不应短于3-6个月。

七叶皂苷

静脉血管活性药物，可有效促进肾上腺皮质醇分泌，并影响前列腺素代谢，有抗炎、减少渗出、改善血液循环、减轻水肿、保护静脉管壁的胶原纤维、保护血管内皮细胞、促进静脉血及淋巴回流、增加静脉张力、清除自由基、降低静脉压等作用，可用于慢性下肢静脉疾病、骨关节炎重度疼痛等。

不良反应有胃肠道症状、头晕、头痛、瘙痒等。禁用于肾损伤、肾衰竭、肾功能不全者。

秋水仙碱

秋水仙碱为抗白细胞趋化药物，可抑制白细胞趋化、黏附、吞噬，并抗炎镇痛，能控制关节局部的疼痛、肿胀及减轻炎性反应，可用于急性期痛风性关节炎、短期预防痛风性关节炎急性发作，为痛风急性发作一线用药，也是降尿酸治疗（最长可应用3-6个月）初期预防痛风反复发作的一线选择。当痛风发作时，建议早期、小剂量起始治疗。

常见胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，少数可见白细胞计数减少、肝肾损害等。长期使用可致骨髓抑制，如粒细胞和血小板计数减少、再生障碍性贫血等。禁用于对骨髓增生低下及eGFR<10 ml/min或透析者、妊娠及哺乳期妇女。女性服药及停药以后数周内不能怀孕。

不同非创伤性软组织疼痛的镇痛药物选用

疾病	镇痛药物推荐
骨质疏松性疼痛	①轻度疼痛可选用降钙素鼻喷剂（短期使用）、注射剂。 ②中重度疼痛可选用降钙素类药物＋曲马多。 ③骨质疏松性疼痛因炎症、缺血、营养缺乏、代谢障碍、外伤、卡压等可致神经病理性疼痛。钙离子通道调节剂如加巴喷丁、普瑞巴林可用于神经病理性疼痛。
骨关节炎	①轻度疼痛可选用NSAIDs（外用贴剂/口服）。 ②中度疼痛可选用NSAIDs＋曲马多；局部糖皮质激素。 ③重度疼痛可选用局部注射糖皮质激素＋NSAIDs（静脉输注）；七叶皂苷（静脉输注）；必要时加用曲马多口服。
痛风	①轻度疼痛可选用NSAIDs外用贴剂/口服；秋水仙碱（小剂量）。 ②中度疼痛可选用糖皮质激素；秋水仙碱（小剂量）＋糖皮质激素；NSAIDs＋口服糖皮质激素。 ③重度疼痛可加用曲马多（必要时）。
风湿免疫性疾病	①轻度疼痛可选用NSAIDs（外用贴剂/口服/ 塞肛）。 ②中度疼痛可选用糖皮质激素肌肉注射。 ③重度疼痛可选用糖皮质激素肌肉注射＋曲马多口服。