Takotsubo心肌病又名章鱼壶心肌病、心尖球形综合征、以及应激性心肌病，是一种以左心室短暂节段性收缩功能障碍为特征的综合征，类似于心肌梗死(MI)，但没有阻塞性冠状动脉疾病或急性斑块破裂的血管造影证据。1990年，心碎综合征首次由日本心内科医生佐藤光报道，自此全世界对其认识不断增加。“Takotsubo”来自于日语，意思是日本捕章鱼的网套，在该病的最常见和典型形式中，收缩期心室底部膨胀呈圆球形而颈部狭窄，外观类似于章鱼壶的形状，故又名“Takotsubo心肌病”、“章鱼壶心肌病”。
图1 “Takotsubo心肌病”
其发病早期特有的心尖部收缩功能障碍，也称为心尖球形综合征，又因该病发病前均有明显的应激史，且发病时患者血浆儿茶酚胺等应激性物质水平明显增高，又将该病命名为应激性心肌病。下面文中以Takotsubo心肌病代之。
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流行病学
在所有疑似ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的患者中，Takotsubo心肌病估计约占1%~3%，而在疑似STEMI的女性患者中，Takotsubo心肌病则可占到5%~6%。相比男性，此病在女性中要常见得多，且主要发生于老年人。89.8%的女性受到影响，平均年龄为66.8岁。此外，与55岁以下的女性相比，55岁以上的女性的风险高出4.8倍。有趣的是，亚洲男性患者的患病率高于男性高加索人，在现有高加索人群和亚洲人群患病数据中可观察到地域差异，高加索人群常发生T波倒置，亚洲人群则更常发生ST段抬高，这提示相关的诊断需根据种族选择不同的心电图标准。
图2 Takotsubo心肌病在年龄与性别中的分布差异
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病因及诱因
Takotsubo心肌病的发病原因目前尚未完全明确，已有的研究发现其发病机制可能有以下几点：应激所致的交感神经活性增加引起大量儿茶酚胺快速释放，整个心血管系统处于儿茶酚胺风暴中，从而导致直接的心肌毒性反应，诱发多支冠脉小血管痉挛及冠脉微血管功能障碍，同时造成心肌细胞水平能量代谢障碍，因此最终引起心肌细胞的坏死凋亡。部分患者还可见左心室腔中部或左室流出道动力性梗阻，可能是心尖功能障碍的促成因素。部分学者还认为Takotsubo心肌病与遗传易感性、病毒感染、心肌炎症、脂肪酸代谢异常有关。从疾病诱发的因素来看，情感应激（悲伤、焦虑、愤怒、忧愁、狂喜等）、躯体应激（剧烈运动、体力劳动）、躯体疾病状态（外伤、气胸、脓毒血症、呼吸衰竭、胰腺炎等）、神经系统状况（例如卒中、头部外伤、偏头痛、脑出血或癫痫等）、儿茶酚胺和拟交感神经药物等外源性药物、急性冠状动脉阻塞等均可能成为触发因素。
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临床表现
Takotsubo心肌病主要表现为应激后短期内(数分钟至数小时)出现的酷似急性心肌梗死的剧烈胸痛、心悸、呼吸困难和晕厥，一些患者会出现心力衰竭、快速性心律失常(包括室性心动过速和心室颤动)、缓慢性心律失常、心搏骤停或明显二尖瓣关闭不全的症状和体征。
目前Takotsubo心肌病的诊断主要参考梅奥诊所推荐的诊断标准:
(1)左室中部一过性运动减弱、消失或运动障碍伴或不伴心尖受累;
(2)没有阻塞性冠状动脉病变或急性斑块破裂的血管造影证据;
(3)新出现的心电图异常ST段抬高和(或)T波倒置/或心脏肌钙蛋白升高;
(4)近期没有严重头部外伤、颅内出血、嗜铬细胞瘤、心肌炎、肥厚性心肌病等。
因此，Takotsubo心肌病的诊断通常需要ECG、检测肌钙蛋白水平、冠状动脉造影，以及连续评估左心室收缩功能(初始评估通常为心室造影或超声心动图，随后的评估通常为超声心动图或心脏MRI)。
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辅助检查
1. 心电图
心电图的改变多种多样，其中以ST段改变及T波改变最多见，ST段抬高最常出现在胸前导联，通常与急性ST段抬高型MI的表现相似，但ST抬高幅度较小，异常Q波出现率较低，且绝大多数在病程中可消失。其他表现包括QT间期延长、T波倒置及非特异性异常。男性患者急性期可出现不成比例的QTc间期延长，需要注意的是其后可能引发尖端扭转型室性心动过速。
图3 Takotsubo心肌病心电图分期
图4 合并尖端扭转型室速的心电图演变
(注意室速发作前QT间期明显延长)
2. 生物标志物
在大多数Takotsubo心肌病患者中，急性期脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)或N末端脑钠肽前体的水平急剧升高并超过正常值5倍以上，肌酸肌酶同工酶及肌钙蛋白也有轻度升高，但是应注意的是Takotsubo心肌病患者，肌钙蛋白升高程度常与心电图ST段抬高导联所提示的心肌损伤范围及心室壁运动异常程度不相匹配，这点在临床工作中可有助于与急性心肌梗死相鉴别。
3. 左心室造影
室壁运动异常发生部位可分为心尖型、室中型、心底型和局灶型。心尖型占75%～80%，心室造影呈颈窄、心尖球形膨隆的“takotsubo(章鱼壶)状”，主要发生于左心室，反映左心室中部和心尖部的运动减弱，而心底部室壁运动增强。其余类型中，室中型是第二常见类型，表现为心室运动减弱局限于心室中部而心尖部相对正常。心底型和局灶型均相对罕见，心底型表现为心底部运动减弱而心室中部和心尖部功能正常(呈反向或倒置的章鱼壶状)，局灶型特征是左心室的某一个节段出现功能障碍，最常为前侧壁。
图5 Takotsubo心肌病中心室壁运动异常
(蓝色虚线表示受影响的区域)
4. 超声心动图
超声心动图的表现与左心室造影描述较为一致，是检测室壁运动的主要手段之一。其中绝大多数患者LVEF减低<40%。超声心动图在检测潜在并发症方面也很有价值，例如超声心动图可发现心室内血栓，急性二尖瓣反流，约10%的患者出现左心室流出道梗阻(left ventricular outflow track obstruction，LVOTO)。随访中必须进行超声心动图检查以确认完全康复。
图6 左室心尖部附壁血栓 (左)、外凸型血栓 (中)、左室流出道狭窄（右）
5. 心脏磁共振
心脏磁共振可以准确地观察左心室和右心室的区域壁运动异常，评价左心室功能及了解右心室受累情况，可无创性检测冠状动脉硬化，发现附壁血栓，辨别可逆性的炎症性改变和缺血性心肌水，也可鉴别心肌坏死和纤维化等不可逆损害，这有助于将Takotsubo综合征与其他心脏疾病区分开来。
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治疗
临床上以去除诱因避免应激因素、积极治疗原发病及对症支持治疗为主。
1. Takotsubo综合征发作初期在临床上与急性冠脉综合征（ACS）难以区分，因而患者应转入具备影像学检查条件和心脏导管室的心脏专科，并接受经指南指导的ACS的治疗，特别强调阿司匹林和肝素的应用，以及必要时给予吗啡和吸氧对症治疗。一旦诊断明确，无合并冠状动脉疾病可停用阿司匹林。在无法进行冠状动脉造影情况下排除溶栓禁忌证后，溶栓治疗是允许的;在可以明确患者有无心肌梗死的情况，不推荐溶栓治疗，因其无益于应激性心肌病的治疗且会增加出血风险。合并有冠状动脉痉挛的患者,可使用钙通道阻滞剂。心源性休克或心脏骤停后的Takotsubo综合征患者需要加强监护。心电监测是必要的，因为QT间期延长可能引发恶性室性心律失常与房室传导阻滞。
2. 对于血流动力学稳定的患者，可使用利尿剂和血管扩张剂（例如硝酸甘油、硝普钠或奈西立肽）来改善肺淤血；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和（或）β受体阻滞剂可减少心脏负荷并控制血压，减少复发；醛固酮受体拮抗剂（例如螺内酯）或ARNI类药物可能是有益的。
3. 对于合并心源性休克，特别是有心尖气球样扩张的患者，应及时行超声心动图来评估是否存在LVOTO。如果存在LVOTO，应立即停用正性肌力药物以避免进一步梗阻。对于没有严重心力衰竭的此类患者，短效静脉注射β阻滞剂是合理的，但在低LVEF、低血压的急性和重度心力衰竭及心动过缓患者中禁用，此外，在没有明显肺循环淤血的情况下，应通过抬高下肢和液体复苏来增加前负荷。如果合并LVOT梗阻和重度低血压的患者不耐受β受体阻滞剂，或使用该药后未充分好转，可在密切监测下谨慎加用α受体激动剂。另外，Takotsubo综合征患者LVOTO可能受益于If通道抑制剂伊伐布雷定，但证据尚不充分。另一方面，对于Takotsubo综合征并发心源性休克且无LVOTO的患者，应仔细考虑使用儿茶酚胺（如正性肌力药物），因为儿茶酚胺被认为与Takotsubo综合征的发病机制有关。有研究表明钙敏剂左西孟旦可以作为儿茶酚胺类药物的替代物安全有效地用于Takotsubo综合征中，主动脉内球囊反搏(IABP)也可用于治疗引起的心源性休克。如果患者病情恶化、左室射血分数进一步降低、心源性休克或进展性多器官衰竭，体外膜肺氧合或左心室辅助装置作为治疗的补救措施，可增加心室功能完全恢复的可能性。
4. 左室心尖气球样扩张及伴随的严重的左心功能不全，具有较高的左室血栓形成及随之而来的体循环栓塞的风险。应行超声心动图评估患者有无血栓，以及室壁运动异常的范围；有条件时也可行心脏MRI。疾病确诊后，如无禁忌证，应持续静脉应用肝素抗凝治疗，防止左室心尖部血栓形成。后期持续使用华法林抗凝直至心尖部室壁活动异常缓解。
