引言
肩袖损伤是造成肩痛的主要原因之一，其中肩袖分层损伤是肩袖损伤的一种常见类型，根据相关研究，在肩袖撕裂的类型中，分层撕裂占据的比例可以达到30%到80%之间，损伤会引起周围炎性渗出及粘连，因此症状以肩关节周围疼痛为主。那么这个疾病到底如何诊治呢?
早在2001年，学者Sonnabend提出肩袖分层撕裂的概念，这篇文章发表于JSES，他认为肩袖分层撕裂是一种水平的一个部分的一个劈裂。
肩袖分层损伤病因
肩袖分层损伤是肩关节损伤的常见类型，主要由内、外在两种因素造成。
内在因素：
衰老导致的组织学退变和血管变化引起的组织退变。
有学者指出距冈上肌止点1cm处存在一片乏血管区域，认为此区域血供相对较少，这是导致肩袖退化并发生撕裂的主要原因;
一些学者通过实验分析人体肩袖的关节侧和滑囊侧的应力分布，分别测量肩关节在外展30º、90º、135º的条件下关节侧与滑囊侧的应力分布及变化，结果表明当肩关节外展30º时，关节侧应力最大。外展至135º滑囊侧应力最大。从此得出的意义是在日常生活中肩关节反复的外展内收，在此过程中应力不断的波动，剪切力不断变化，同时这种不同层面的剪切力也导致了肌腱内分层。
外在因素：
主要包括外伤及肩关节撞击。
有学者通过研究首次提出肩峰撞击是肩袖损伤的一大病因，他们认为肩峰前三分之一的撞击是95%肩袖损伤的主要病因。
肩袖分层损伤分类
临床表现
体格检查
影像检查
治 疗
01、保守治疗
保守治疗包括：
1、局部可使用膏药等外用药物治疗;口服非甾体类消炎镇痛药。
2、改变活动方式，在治疗开始，需要患者相对制动，并在专业康复医生指导下进行活动，针对肩关节明显疼痛患者，可进行关节内注射，并联合其他保守治疗措施以减少疼痛，待肩关节症状逐渐消失后，再加强肩袖的康复训练，更大程度的恢复肩关节活动范围，避免周围组织黏连。
02、手术治疗
肩袖分层撕裂的修复手术治疗，根据其分层肩袖的生物力学特点也分为分层修复和全层修复。
全关节镜下肩袖撕裂修复逐渐成为肩袖撕裂诊疗的金标准，优点包括皮肤切口小、软组织损伤少、手术视野清晰、术后粘连少、住院时间短以及术后可早期行康复训练等。随着关节镜器械的完善以及诊疗操作技术的日益成熟，全关节镜下修补肩袖分层撕裂得到快速发展。根据对其组织学及生物力学的深入研究，提出了双排锚钉固定、缝线桥固定等方式，且缝合方面又分为分层缝合和全层缝合。
全关节镜下全层缝合
目前临床对于肩袖分层撕裂，无论是行双排固定或缝线桥固定，仍以全层缝合为主，可获得较好的疗效。Park等纳入的36例肩袖撕裂患者中，肩袖分层撕裂的发生率为58.3%，手术均使用双排锚钉全层缝合修复肩袖分层撕裂，患者术后疼痛和功能均获得明显改善，且全层缝合能够减少双侧结构之间的剪切力，促进肩袖更好的愈合。
全关节镜下分层缝合
关节镜下分层缝合通过分别单独固定肩袖的滑囊侧和关节侧止点，符合肩袖原解剖结构，更有利于肩袖撕裂的愈合。因此，为了恢复肩袖足印区的解剖结构和满足不同层次的张力需要，关节镜下分层缝合在临床中的应用越来越多。Sugaya等研究中提到肩袖分层撕裂的关节侧起源于冈下肌后侧的斜行纤维，比起源于冈上肌与冈下肌联合的横行纤维关节侧更厚，且关节侧收缩张力更大，因此分层缝合能获得更好的结构稳定和功能恢复。Mochizuki等的研究提出肩袖分层撕裂的两层结构中，关节侧主要由关节囊组成，其止点在大结节内侧，修复方向应由内向外；滑囊侧主要由冈下肌组成，其止点在大结节前方，修复方向应由后内向前外，因此对于肩袖分层撕裂应采用分层缝合。
为了单纯比较一体化全层缝合和分层缝合的疗效差别，Hiroyuki在2018年发表在关节性杂志的文章中将一体化缝合和分层缝合做比较，通过这一系列对比研究，两种缝合方法在关节评分和疼痛评分上无显著性差异。
小结：
①肩袖各层组织间不同的解剖及生物力学特性是分层撕裂的基础
②修复前清理层间的滑膜样组织可提高愈合率
③良好的骨床准备是手术成功的关键因素之一
④需要首先评估每层撕裂的方向，找到复位的关键点
⑤关节层和滑囊层应该分别修复到各自的止点口修复关节层的缝线不宜打结过多，以免影响愈合
