概述

肩袖损伤最早由Smith在1834年提出,但当时并未引起重视,直到1931年才由Codman和Akerson指出本病是引起肩部疼痛的重要原因。肩袖起着肱骨头减压器和稳定器的作用。肩袖肌的作用中以冈上肌最为重要，也最易损伤。盂肱关节的稳定性主要靠肩袖维持。构成肩袖间隙的喙肱韧带和盂肱上韧带存在胶原纤维交织形成复合体。肩袖间隙不是解剖上的薄弱区域而是连接周围腱性结构的复合组织。肩袖损伤如不及时进行治疗，任其发展，会出现肩关节不稳或继发性关节挛缩症，导致关节功能障碍。

肩袖损伤约在临床很常见,绝大多数有外伤史,是造成肩关节疼痛及功能障碍的主要疾病；肩袖损伤占肩关节疾患的20% ,研究同时发现部分或全层肩袖损伤已经被认为是一种功能性疾病,自40岁开始发生率逐年增长,正确诊断早期修复是肩袖损伤取得良好治疗效果的关键。

解剖

肩袖是指肱骨头周围的一组肌腱复合体,又称旋转袖,是由肩关节上方的冈上肌、后方的冈下肌及小圆肌、前方的肩胛下肌肌腱包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体,这些肌腱的运动导致肩关节旋内,旋外和上举活动,其对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。

损伤机制

一、撞击学说

大约95%的肩袖撕裂是因肩峰下撞击造成的，当肩关节在做前屈及外展等运动时，肩峰前缘及喙肩韧带与肱骨大结节发生撞击，引发肩峰下滑囊炎症，发生肩袖撕裂。弧型及勾状型肩峰相比于其他型肩峰更容易发生肩峰下撞击，造成肩袖撕裂，此类撞击为“原发性撞击”。

正常人的肩关节在正常活动过程中也会出现“继发性撞击综合征”，这与肩关节进行长期过顶运动，进而引发盂肱关节不稳有关。长期进行肩袖过顶运动容易发生肩袖与喙肩弓撞击，加重肩袖及肩峰下滑囊的损伤，出现“肩峰下撞击综合征”。因此，长期从事过顶运动如举重、投掷等人群更易发生肩峰下撞击综合征。

二、退变及外伤学说

通过肩袖显微血管造影研究发现，距离冈上肌止点大约1 cm处有一明显的乏血管区，此区为“危险区”，在冈上肌发生退变前，该区域有明显的缺血表现，这个区域的缺血是导致肩袖退变和撕裂的内在因素。冈上肌血管随着年龄的增长而发生退变，常伴有肌肉及纤维组织的坏死断裂，受轻微外伤即可出现断裂，称之为“退变外伤学说”。

肩袖损伤的分型及分期

临床上将肩袖损伤分为有症状肩袖撕裂和无症状肩袖撕裂，病理学上则分为部分厚度损伤和全厚损伤，有学者将部分厚度肩袖撕裂分为关节面、滑囊面和腱中部分撕裂3种类型，全厚肩袖撕裂又可分为：撕裂缘在关节面软骨边缘的外侧为小撕裂( < 1. 0 cm) 、裂口缘已暴露肱骨头但没有扩展到关节盂为中撕裂( 1-3 cm) 、撕裂扩展到关节盂为大撕裂 ( 3-5 cm) ，裂口回缩到关节盂内侧即为巨大撕裂( > 5 cm) 。

通常情况下中度撕裂可于关节镜下手术治疗，大的与巨大的肩袖撕裂应行开放手术修复。根据撕裂的大小、形态和手术难易程度将巨大撕裂分成4型：1、新月形撕裂；2、U形撕裂；3、L形撕裂；4、巨大、退缩、不可回复性撕裂。

Neer将肩袖损伤分为Ⅲ期。Ⅰ期患：者年龄< 25岁，病变可逆。活动时肩痛到活动期间痛，体征上有肩峰和肱骨大结节触痛，对抗阻力时疼痛加重。Ⅱ期：年龄25 -40岁，反复创伤引起慢性肌腱炎，持续性肩痛，常于夜问加重，体征与Ⅰ期相似但更重可伴有肩部僵硬。Ⅲ期：包括完全性肌腱损伤、骨改变，年龄在40岁以上，病史长，从轻度肩痛到严重肩痛，夜间为甚，影响正常生活，多肌腱发生损伤而严重影响功能。

在临床上，骨科医生常根据病程的轻重缓急将巨大型肩袖撕裂分为以下类型：急性撕裂、慢性撕裂、慢性撕裂急性发作等。多数病例往往为慢性撕裂，常伴有肌腱的回缩、萎缩和脂肪的浸润，少数为外伤所导致的急性撕裂损伤。慢性病例因其病程长且病情迁延，容易使肩关节的解剖学形态、病理生理发生巨大改变，导致术后关节功能恢复水平很难达到预期。

肩袖损伤的诊断

临床表现：肩袖损伤的症状主要是肩关节疼痛，伴抬举无力，夜间患侧卧位疼痛明显加重。疼痛分布在肩关节前方和三角区，患侧肩关节外展、上举困难。体查可见患侧肩关节前方与大结节间隙压痛，活动时可闻及或触及关节内摩擦音，疼痛弧试验阳性，肱骨大结节与肩峰撞击试验阳性。

X线检查：对诊断无特异性，但有助于鉴别和排除肩关节骨折、脱位及其他骨、关节疾患；

CT断层扫描检查：对肩袖病变的诊断意义不大，在肩袖广泛性撕裂伴有盂肱关节不稳定时，有助于发现肩盂与肱骨头解剖关系的异常及不稳定表现。

超声检查：优点是：无创性、可动态观察、可重复、准确率高、能发现冈上肌以外的其他肩袖断裂；操作方便、省时、费用低；能同时对二头肌长头肌腱病变做出诊断；对肩袖撕裂术后随访有其独特的价值，其诊断的准确率为90%。

磁共振及磁共振关节造影：MRI是目前检查肩袖损伤最有效的影像学方法。MRI通过形态和信号的异常反应可显示肩袖损伤的各期表现。磁共振关节造影是在透视下经关节囊内注射含碘造影剂。由于关节囊的扩张，微小的肩袖撕裂在造影剂的衬托下显示得更为清楚，磁共振关节造影的准确率超过90%。

关节镜诊治：近期，关节镜的检查被认为是诊断肩袖部分撕裂的“金标准”，主要用于一些诊断较困难的病例。

肩袖损伤的治疗

肩袖损伤的治疗原则：缓解损伤局部的炎症反应、去除损伤肩袖与邻近结构可能存在的撞击因素，以消除疼痛，促进肩关节功能的恢复，满足生活和运动的需要。

一、保守治疗

对于小撕裂( < 1. 0 cm) 且Neer分期在Ⅰ期3个月内的损伤，同时症状不甚严重的患者可采取保守治疗。保守治疗的方法包括：休息、患肢制动、非甾体抗炎药物的应用、局部封闭等。

二、手术治疗

1）关节镜下手术治疗

关节镜是诊断肩袖损伤的最准确的方法，也是治疗肩袖损伤的一种方式，以往认为适用于中小型肩袖撕裂在，随着肩关节镜技术的发展，医师操作水平的提高，现已无明确界限。对长期保守治疗无效且其他检查方法不易确诊的病例，关节镜具有独特的诊治价值。

①肩峰下减压成形术：其目的就是解除因肩峰下狭窄而导致的撞击综合征，避免肌腱再受撞击，适用于肩峰下间隙狭窄喙肩韧带有骨赘存在的患者，近期有学者报道通过肩峰下减压成形术治疗钙化性肌腱炎获得确切疗效。

②关节镜下肩袖缝合术：关节镜下修补肩袖损伤具有创伤小的优点，但缺点也很明显，由于暴露较少会导致肩袖重建后接触面积较少，腱-骨接触压力不够，这些都是影响腱-骨愈合的因素。

③巨大肩袖撕裂的治疗：有学者报道目前通过肩关节镜治疗后，UCLA评分可提高17. 1% ~ 32. 4% ，疼痛评分可提高4. 4 -8. 6分，功能评分可提高4. 0% -9. 2% ，均提示肩关节镜术后可取得满意的治疗效果，国外有学者使用关节镜下修复巨大肩胛下肌损伤，在2- 4年的临床随访调查结果中，发现肩胛下肌的力量以及其肌腱的完整性上都保持的很好。

2）常规切开治疗

治疗的方法很多，视不同损伤程度，选择不同手术方式，手术的目的就是消除疼痛重建肩袖的力偶平衡，清除不稳定的撕裂缘，扩大肩峰下间歇，去除撞击因素，促进肩关节功能的恢复，满足生活和运动的需要。

①单纯肩袖修补术：主要用于小的撕裂，此种方法用于单纯的肩袖损伤没有撞击综合症存在。其缝合修复方法类似于跟腱断裂修复，目前有常规的肌腱缝合法和锚钉固定缝合法。临床观察锚钉固定缝合其效果优于常规的冈上肌缝合固定，其优越性是锚钉直接固定于骨内，固定更为牢靠，同时手术暴露少，创伤小，操作快，减少肱骨大结节骨折的危险性。双排锚钉固定技术优点更为明显。

②肌腱移位术：在巨大撕裂和损伤后修复失败的病例中，不能应用常规方法修补，方法是在保留冈上肌血供的前提下，剥离其冈上窝部分附着点，肌肉向外推移进行缺损修补。主要用于冈上肌腱缺损较大的患者。此外还有利用背阔肌、大圆肌、胸大肌、三角肌、肱三头肌及斜方肌进行肌腱转移，这类手术效果并不确切。

3）小切口联合关节镜：

该种手术适用于非巨大撕裂损伤患者，治疗方式对三角肌损伤较小，最大程度地保留三角肌功能，创伤小，有利于术后早期康复和训练。

小结

尽管现在对肩袖损伤修复的认识及治疗方法都有了提高，但肩袖损伤的修复仍然是临床上的一个难题，通过对肩袖损伤更深入的研究，我们会发现越来越多的问题。伴随着各种新的理论、新的观点的出现，修复手段也会不断更新，未来组织工程材料的研发以及对损伤机制研究深入，肩袖损伤的治疗效果也会更加确切。