一、诊疗概述
跟骨骨折大多是由距骨在跟骨上的直接垂直暴力造成的,少部分可能由于扭转力造成。最常见的原因是高处坠落,低能量损伤导致无或轻微移位的骨折,高能量损伤导致粉碎性或关节内骨折。
二、解剖特点
三、跟骨的生物力学作用
四、骨折分型
Essex- Lopresti分型基于X线片表现,根据骨折是否累及距下关节面分为两型:Ⅰ型未累及距下关节, 包括跟骨结节骨折和累及跟骰关节的骨折;Ⅱ类累及距下关节,其原始骨折线多经过距下关节后半部或内侧部。根据Ⅱ型骨折继发性骨折线的走向, 又将其分为舌形骨折(继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧,舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部)和关节面塌陷形骨折(继发性骨折线经跟骨体部行至后关节面与跟腱的附着点之间)。根据骨折移位程度又可将这两种类型的关节内骨折分为Ⅰ-Ⅲ度。这种分类方法常用来判断是否需要行切开复位手术。
Sanders分型
五、诊断
跟骨骨折一般为高处坠落伤导致的后足跟疼痛,肿胀、瘀斑,症状体征较为典型。文献报道,50%以上的跟骨骨折合并其他损伤,主要包括脊柱骨折和下肢其他骨折,此外还应在接诊时排除伴随的内脏、头颅、血管神经损伤等。
X线
一般跟骨的轴侧位X片基本能够满足临床需要。
CT
CT相较于X线能够更加清晰的看到骨折是否累计到关节面及粉碎程度
六、治疗
治疗原则基于生物力学基于生物力学和临床的研究,跟骨骨折的复位固定应满足以下要求:
准确复位,对涉及关节面的骨折应解剖复位;
恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数;
恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系;
恢复 Gissane角、 Bohler角和后足的负重轴线;
保守治疗
(1)指征:对于大多数跟骨关节外骨折,后关节面骨折移位小于2mm的患者,因慢性疾病不能承受麻醉和手术者,不适合进行关节重建者,不能与医生配合者。
(2)标准步骤:伤后抬高患肢、休息、应用冰袋和使用非甾体抗炎药、患足加压包扎、软夹板置踝关节于中立位。
手术治疗
(1)指征:根据Sanders分类,所有移位大于2mm的Ⅱ型和Ⅲ型骨折患者,估计软组织条件不会增加发生并发症的风险,而且患者可以配合术后康复治疗。
(2)手术时机:骨折后足跟部往往明显肿胀,不宜急诊手术,5至6天肿胀消退后手术。
(3)方法:
1、闭合复位克氏针内固定:术中注意恢复距下关节的对合关系,恢复Bohler角以及跟骨的宽度。术中注意入针点、斯氏针的方向和深度,撬拨复位后以1.5mm多根针经或不经距下关节固定,克氏针于术后6周拔除。
2、有限切开复位内固定术:适用于关节塌陷型骨折或Sanders Ⅱ型骨折,首先以一斯氏针打入跟骨结节牵引复位,在透视下于跟骨外侧切一小口,切口位于外侧骨块的基底部,横向以螺钉固定。在持续不稳定的病例可以2枚克氏针自跟骨结节穿经后关节面打入距骨。
3、切开复位内固定术:对于Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折采取切开复位内固定术。该入路为L形,起于外踝尖上4cm,位于腓骨后缘及跟腱之间,到达第5跖骨基底。掀起跟腓韧带,显露距下关节。撬起外侧壁骨片,将塌陷的关节面顶起复位,克氏针临时固定,选择跟骨板固定。
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跟骨骨折切开复位内固定顺序
4、骨缺损的处理:跟骨骨折复位后可发生明显的骨缺损,但多数情况下不需要植骨。对于大于2cm3的严重骨缺损以及固定后关节面到载距突的长螺钉难以维持后关节面骨折复位时,多主张植骨,起到支撑作用,刺激骨折早期愈合。
5、伤口的关闭:分层缝合,避免粗暴牵拉和钳夹,避免缝扎腓肠神经,创口内置放引流条或负压引流管
6、术后处理:
术后抬高患肢、冰敷、脱水治疗以消除软组织肿胀,逐步主动和被动练习踝关节活动,术后6周部分负重15kg,术后3个月完全负重。
7、术后容易出现的并发症
(1)伤口感染和裂开:跟骨骨折的软组织修复和感染问题较其他部位的骨折突出,这是因为该处皮下软组织少,皮肤张力大,植入一定厚度的钢板后张力更大,使供血血
管闭塞所致。
(2)跟痛症:表现为足跟部有显著的疼痛,局部有触压痛、叩击痛,检查可发现足跟垫变薄、变软、移动性增加等症状。
(3)复位不佳和畸形愈合:跟骨高度丢失、宽度增加,没有有效地恢复跟骨的三维结构和轴线,对于跟骨塌陷粉碎骨折,术中未完全牵引复位,即进行固定,钢板固定不够牢靠,患足负重过早,内固定物设计不够合理。
(4)创伤性关节炎:在跟骨骨折后,创伤性关节炎可发生在距下关节和跟舟关节,未整复的距下关节或植入物穿入关节内均可导致后期的关节炎发生,然而即使解剖地整复关节面,关节炎仍然可能因最初创伤导致的软骨损害而发生。
七、小结
跟骨骨折是一种常见的、复杂的、致残率高预后差的创伤,其治疗方案个体差异大,诊疗过程中需仔细、认真,重视对待,做好术前分析,制定合理治疗方案,以期达到最满意的治疗效果。
END