预防成人脊柱畸形矫形术后PJK或PJF发生的常用技术手段

2022

10.09

19:10:00

作者

好医术

KEYPOINT

1. 预防成人脊柱畸形矫形术后PJK或PJF发生常用的几种技术手段包括：①使用缝线或胶带降低交界区的应力；②预防性椎体成形术；③应用横突钩或椎板钩；④柔性棒；⑤多级稳定螺钉；⑥椎板下绑带的应用；

2.目前所确定的预防技术主要是在近端与固定椎骨之间建立半刚性过渡，以减少连接水平的应力，或加强前柱以增加椎骨的抗骨折能力。

在临床中，后路固定脊柱融合已成为矫正和治疗成人脊柱畸形（ASD）的主流手段，然而特别是长节段的固定术后最常见的并发症之一就是近端交界性后凸（PJK）和近端内固定连接失败（PJK）。2015年，国际脊柱侧弯研究学会将PJK的诊断标准定义为最上固定椎（UIV）下终板与UIV头侧第2个椎体上终板夹角增加20°或20°以上。同时将PJF定义为存在神经损伤、疼痛、PJK、内固定物拔除，或其他需行翻修手术的近端内固定失败，此定义得到了大多数学者的认可。

有报道ASD术后PJK的发病率高达20%-40%。无论是PJK还是PJF，一旦发生，都会严重影响手术的效果，并且常常需要再次手术才能解决，近年来，许多学者为了预防PJK和PJF的发生提出了很多技术手段，今天就让我们通过文献来了解一下目前常用的几种方法。

预防常用技术手段

图1：预防PJK和PJF的手术技术。

一、使用缝线或胶带降低交界区的应力

　　有7项研究报道了类似的这种方法（图1A-E），即在近端交界区域使用绳索或者缝线降低交界区的高应力，从而降低PJF或者PJK的发生。

　　图1A所示，Alluri等人在UIV+1的棘突和UIV-2之间以交织的方式应用半腱肌移植物对近端交界区进行加固以预防PJK和PJF的发生。（如图2）。此种方法虽然没有降低PJK的发生率，但是显著降低了PJK的再手术率，且患者术后ODI改善更好。

　　Safaee等人使用了类似的方法，只不过是使用的线缆依次交叉穿过UIV+1至UIV-3的棘突间隙，而非使用缝线编织的半腱肌移植物。

图2：（A）首先用缝线对半腱肌移植物进行编织；（B）将编织好的移植物穿过最上固定椎（UIV）头侧一个节段的棘突间隙；（C）经缝线编织的移植物依次交叉通过UIV+1至UIV-2之间的棘突间隙；（D）将移植物末端缝合线牢牢地绑在一起，即图E所示。

　　图1B和图1C均为Buell等人提出的在UIV+1的棘突至UIV-1的棘突上使用Mersilene胶带（一种聚乙烯胶带）进行加固（图1B），或固定在UIV+1的棘突和横联上，与未使用Mersilene胶带的对照组相比，可显著降低矫形术后PJK的发生（18%VS45%，P=0.001）。

　　图1D为Iyer等人提出的分别在UIV+1的棘突和UIV双侧椎弓根螺钉之间，以及UIV的棘突和UIV-1的双侧椎弓根螺钉之间使用Mersilene胶带进行加固，但这两种方法与未使用Mersilene胶带的对照组相比末次随访时PJK发生率差异无统计学意义。

　　图1E为Rodriguez-Fontan等人提出的首先使用Mersilene胶带穿过UIV+1的棘突，然后将其以“8字”依次环绕下方棘突，最后将其固定在横联上。

点击后看图

图3：Rodriguez-Fontan等人提出Mersilene胶带的使用方法，UIV：最上固定椎，SP：棘突，CL：横联；R–S：棒和椎弓根螺钉，M：Mersilene胶带。

　　笔者注：这几种使用缝线或Mersilene胶带的技术其实大同小异，都属于加强后方韧带复合体，在近端交界性后凸畸形和近端交界性失败的发病机制中，后方韧带复合体的破坏被认为是一个重要的因素。这种采用肌腱或胶带加固的方式对后方韧带复合体进行加强，可以减少交界区的应力，从而降低矫形术后PJK和PJF的发生风险。

二、预防性椎体成形术

　　如图1F所示，在UIV和UIV+1预防性行椎体成形术，这项手术技术已被多项研究证明可有效降低PJK和PJF的发生率，其中一项研究发现，与年轻患者相比，老年患者UIV和UIV+1预防性PVP治疗后的PJK发生率和再手术率显著降低，提示这项技术在骨密度较低的患者中具有保护性作用。此外，UIV和UIV+1预防性PVP可以防止发生近端交界区域骨折(PJFx)时椎体高度的进行性丢失，这似乎限制了矫形术后后凸的进展，可能也有助于降低PJK的翻修率。

三、应用横突钩或椎板钩

　　如图1G所示，HassanzadehH等提出在UIV不使用椎弓根螺钉，改为使用横突钩（如图4），可显著降低脊柱畸形矫形术后PJK的发生风险，这可能是由于：（1）使用关节突可减少后方韧带复合体和关节突上关节囊的损伤；（2）横突钩相对于椎弓根螺钉，属于不完全刚性的内固定装置，可使近端交界区域的应力得到一定程度的分散，没有那么集中，从而降低了PJK的发生。

图4：横突钩装置

四、柔性棒

　　如图1H所示，在近端交界区域使用柔性棒（Ti6Al-4ELI合金，允许15°的屈曲，10°的后伸），LeeKY等的研究发现使用柔性棒较不使用柔性棒的对照组术后发生PJK的风险显著降低（15%VS38%，P=0.045）。

五、多级稳定螺钉

　　如图1I所示，Sandquist等人在一项研究中在UIV使用多级稳定螺钉（一枚长螺钉斜向上方穿过UIV到达UIV+1的椎体），在该研究中，矫形术后PJK和PJF的发生率为0，但这项研究仅包括15位患者。

六、椎板下绑带的应用

　　如图1J所示，ViswanathanVK等的研究中，在UIV+1处使用椎板下绑带（如图5），结果显示矫形术后PJK发生率为8%，PJF发生率为0%，远低于以往报道的PJK和PJF的发生率。

图5：在UIV+1处插入椎板下绑带的步骤图。A：切除部分UIV椎板使UIV和UIV+1的椎板间隙增宽；B：切除部分UIV+1椎板使UIV+1和UIV+2的椎板间隙增宽；C：将椎板下绑带从UIV和UIV+1的椎板间隙穿入；D：然后从UIV+1和UIV+2的椎板间隙穿出；E、F：椎体后侧、侧方和轴向视图。

　　目前PJK和PJF的确切病因仍不清楚，所确定的预防技术主要是在近端与固定椎骨之间建立半刚性过渡，以减少连接水平的应力，或加强前柱以增加椎骨的抗骨折能力。最常被研究的技术，即预防性PVP作为前路加固，使用缝线或胶带降低交界区的应力或应用横突钩或椎板钩作为后路半刚性固定，显示出良好的效果。

参考文献

1.VercoulenTFG,DoodkorteRJP,RothA,deBieR,WillemsPC.InstrumentationTechniquestoPreventProximalJunctionalKyphosisandProximalJunctionalFailureinAdultSpinalDeformityCorrection:ASystematicReviewofClinicalStudies.GlobalSpineJ.2022;12(6):1282-1296.doi:10.1177/219256