跟骨骨折占所有骨折的1%至2%，其中60%至75%为关节内骨折，只有约1%至3%为后结节骨折。1843年Malgaigne首次报道了跟骨后结节撕脱骨折。近年来，随着人口老龄化和糖尿病患者人群的增多，跟骨结节撕脱骨折的发病率也逐渐增加。跟骨后结节是跟腱附着点，是足部极其重要的解剖结构，在足弓维持和足部受力缓冲过程中起到重要作用。跟骨后结节骨折通常是外伤时踝关节强力背屈，比目鱼肌-腓肠肌复合体猛然收缩牵拉跟腱附着处引起的撕脱骨折。有时若治疗不及时可导致严重并发症发生，会严重影响治疗效果，增加不必要的医疗花费。本文就跟骨后结节撕脱骨折的流行病学特点及病因、分型、临床表现以及治疗进行一个简单介绍。
上图为跟骨解剖结构内侧面观。（来自奈特人体解剖学图谱）
跟骨后结节撕脱骨折常见于老年人、骨质疏松症、骨软骨病、糖尿病患者和周围神经病变患者。多见于70岁左右的老年女性，大多数患者是由后足的扭转暴力引起，也有少数为直接暴力导致，腓肠肌内在紧张可能是一个风险因素。
上图为跟骨后结节撕脱骨折足部外观照。（来自参考文献5）
Beavis分型主要分为三型：Ⅰ型为“袖套样”骨折（sleeve fracture），即跟骨结节处小块皮质骨撕裂；Ⅱ型为“鸟嘴样”骨折（beak fracture），即斜形骨折线从跟骨最上方到最后方，但跟腱仍然与骨折块相连；Ⅲ型为跟腱止点的撕脱骨折（infrabursal fracture），即从跟骨结节1/3处囊内撕脱骨折。
上图为严重移位的跟骨后结节撕脱骨折患者的CT及三维重建图像。（来自临床病例）
上图为跟骨后结节撕脱骨折的四种常用内固定方式，图1 为带线锚钉固定；图2为空心钉联合带线锚钉固定；图3为钢板内固定；图4为单纯空心钉内固定。（来自参考文献4）
主要临床表现为足跟部疼痛，压痛明显，局部骨性凸起使皮肤略高于周围皮肤，皮肤受压苍白或青紫，有时可出现张力性水泡，严重影响足屈伸活动和下地负重行走。跟腱的牵拉会导致撕脱的跟骨结节骨折块向上移位，从而导致局部皮肤凸起受压，长时间软组织刺激压迫可有继发皮肤坏死风险。研究表明，跟骨结节的血供较差，大部分是小动脉的终末支，很少形成动脉网，这也是跟骨后结节撕脱骨折容易出现皮肤并发症的重要原因。
上图为跟骨后结节撕脱骨折患者内固定失败案例。（来自参考文献5）
由于大多数跟骨结节撕脱骨折往往移位非常明显，骨折甚至会延伸到距下关节面，因此常需要手术治疗。目前临床手术治疗的适应症包括骨折块移位＞1 cm 或累及距下关节面的跟骨后结节骨折患者，尤其是对活动要求较高的年轻患者。对于某些皮肤压迫较为严重患者可能需要急症手术复位，以尽快解除皮肤受压症状。早期手术治疗有助于避免骨折对皮肤的持续压迫，降低皮肤坏死的发生率，并能早期恢复小腿三头肌的功能，对患者踝关节功能的康复具有重要意义。由于跟骨后结节撕脱骨折具有固定失败和软组织损伤的高风险，术后容易导致骨折不愈合或延迟愈合，所以治疗存在一定的难度。
上图为一例跟骨后结节撕脱骨折患者行带线锚钉内固定治疗，术后早期随访发现复位骨块有轻度移位，没有实施翻修手术的情况下骨折块实现骨性愈合。（来自参考文献4）
上图为应用两枚4.5mm空心螺钉行跟骨后结节撕脱骨折内固定治疗。图A、图B分别为术前跟骨侧、轴位片图像；图C、图D分别为术后7个月跟骨侧、轴位片图像（来自参考文献5）
目前跟骨后结节撕脱骨折的手术内固定方式包括螺钉、克氏针张力带、钢板、带线锚钉、以及各种固定方式组合，关于最理想的固定方式尚没有达成共识。锚钉固定由于加压和抗拉力及剪切力作用有限，不适用于骨折块较大的患者。拉力螺钉或空心钉固定适用于较大骨折块，对于伴有较为严重的骨质疏松症或累及距下关节面的患者，若螺钉固定强度不够，可选择钢板固定，或选择螺钉联合钢板固定的方式。应用螺钉固定时，AO建议在复位后，应垂直于骨折线放置2枚或3枚皮质骨拉力螺钉。开放式或经皮拉力螺钉固定是文献报道的跟骨后结节撕脱骨折最常见的治疗方法。在选择内固定方式时需根据骨折的类型，结合患者具体情况，选择个性化的治疗方案，切忌一刀切。术后须短腿石膏托固定患足于跖屈位4～6周，骨折块累及距下关节、严重骨质疏松及采用锚钉固定的患者，术后制动时间应适当延长。过早下地负重活动会明显降低骨折的愈合强度，可导致内固定失败，有骨折再移位风险。
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